北欧地区轻度中风和高风险短暂性脑缺血发作的发病率及后果：IMMINENT研究

《Neurología (English Edition)》：Incidence and outcoMes of MInor stroke and high-risk traNsient ischEmic attack in NordicTus. IMMINENT study

　　轻度非心脏性缺血性卒中及高风险短暂性脑缺血发作的流行病学特征、复发风险及治疗现状研究。采用多中心回顾性队列研究方法，纳入西班牙西北部19家医院2019年7月至12月间8275例卒中患者，1679例（20%）符合IMMINENT标准。主要发现：外周动脉闭塞（HR 1.999）、缺乏超急性血管评估（HR 1.631）是90天复发卒中或死亡的独立预测因素；出院时仅24%患者接受双抗血小板治疗（DAPT），显著低于指南推荐。功能性预后分析显示，年龄、糖尿病、既往卒中史及NIHSS评分升高与不良预后相关。

　　本研究聚焦于西班牙西北部地区的非心源性轻微急性缺血性卒中（AIS）和高危短暂性脑缺血发作（TIA）患者的临床特征、复发风险以及功能预后情况。研究通过回顾性分析NORDICTUS研究网络中19家医院的急诊数据，揭示了这一群体在现实医疗环境中面临的挑战和管理现状。

### 研究背景与意义

非心源性轻微AIS和高危TIA患者具有较高的复发和致残风险。在研究期间，这些患者的后续卒中发生率在3个月内约为5%-10%。这种高风险特性使得早期识别和干预变得尤为重要。目前的临床指南推荐短期使用双重抗血小板治疗（DAPT）以预防复发性血管事件，然而实际应用中仍存在一定的不足。研究发现，尽管指南明确推荐，但在出院时仅有24%的患者接受了DAPT，这表明在现实医疗环境中，对这类患者的管理仍需进一步优化。

### 研究方法与数据来源

本研究是一项多中心回顾性队列研究，涵盖NORDICTUS研究网络中19家医院的急诊数据。研究时间为2019年7月至12月，共纳入8275名患者。其中，符合IMMINENT纳入标准的患者为1679名（占总人数的20%），包括1524名AIS患者和155名TIA患者。纳入标准为：年龄≥40岁、非心源性急性轻微AIS（NIHSS评分≤5）或高危TIA（ABCD2评分≥6或同侧动脉狭窄≥50%）。研究团队收集了患者的临床、影像学及治疗相关信息，并在30天和90天时进行随访，评估其功能预后。

### 研究结果与分析

在纳入的1679名患者中，有73名（4.3%）在90天内发生了复发性卒中或死亡。研究发现，同侧外颅动脉狭窄（狭窄程度>50%）和缺乏超急性期脑动脉影像学评估是复发性卒中或死亡的重要预测因素。具体而言，外颅动脉狭窄患者的复发风险是无狭窄患者的1.999倍（95% CI: 1.115–3.585, p=0.020），而未进行脑动脉影像学评估的患者复发风险为1.631倍（95% CI: 1.009–2.636, p=0.046）。此外，颅内动脉狭窄与较差的功能预后相关（p=0.044）。

在出血性事件方面，研究发现1.3%的患者在随访期间发生了严重的出血或脑内出血（ICH）。其中，既往使用抗血小板治疗的患者出血风险为3.545倍（95% CI: 1.474–8.524, p=0.005），而在发病后24小时内开始使用DAPT的患者出血风险为4.03倍（95% CI: 1.493–12.401, p=0.007）。这表明，尽管DAPT在预防卒中复发方面具有优势，但其使用与出血风险的增加密切相关。

在次要结局方面，研究发现1%的患者在随访期间发生了TIA复发，0.7%发生了急性冠脉综合征，0.4%发生了其他血管事件。这表明，除了卒中复发外，这类患者还可能面临其他心血管事件的风险。

在急性期的治疗管理方面，研究发现90%的患者在症状出现后24小时内由神经科医生评估，但仅有43%的患者激活了卒中代码。这说明，尽管大多数患者得到了及时的神经科评估，但卒中识别和紧急响应的效率仍有提升空间。此外，9%的患者接受了再灌注治疗，包括静脉溶栓（16%）和血管内治疗（1.4%）。然而，由于这些患者被排除在机械取栓试验之外，其最佳治疗方案仍存在不确定性。

在功能预后方面，研究发现，在症状发作前功能独立（mRS 0–2）的1489名患者中，84%在30天时保持良好功能预后，而16%出现了较差的预后。在90天时，这一比例上升至13%。影响功能预后的独立因素包括年龄、2型糖尿病、既往TIA或卒中病史、入院时的NIHSS评分以及颅内动脉狭窄的存在。这些结果与以往研究一致，表明即使是轻微卒中或TIA，其功能预后也可能受到多种因素的影响。

### 临床意义与研究启示

研究结果强调了对非心源性轻微AIS和高危TIA患者进行早期识别和干预的重要性。外颅动脉狭窄和缺乏超急性期脑动脉影像学评估是复发性卒中或死亡的关键预测因素，这提示在临床实践中，应更加重视对这些高危患者的血管评估和影像学检查。此外，颅内动脉狭窄与较差的功能预后相关，提示这一特征可能对患者的长期康复产生重要影响。

尽管DAPT在预防复发性血管事件方面具有优势，但在实际临床中，其使用率仍然较低。研究发现，仅有21%的患者在发病后24小时内接受了DAPT，而出院时仅有24%的患者继续使用DAPT。这可能与医生对出血风险的顾虑、患者依从性差或对DAPT适应症的不完全理解有关。因此，有必要加强对指南的宣传和教育，提高DAPT的使用率，以更好地预防复发性血管事件。

此外，研究还发现，尽管大多数患者在症状出现后24小时内接受了神经科评估，但仅有43%的患者激活了卒中代码。这可能意味着，尽管患者得到了及时的神经科关注，但系统性的卒中识别和响应机制仍有待完善。在现实医疗环境中，提高对这类患者的识别和响应能力，有助于更早地启动预防措施，降低复发风险。

### 治疗策略与管理建议

研究结果表明，对于非心源性轻微AIS和高危TIA患者，应优先考虑使用DAPT作为二级预防措施。然而，由于DAPT与出血风险的增加相关，因此需要在个体化评估的基础上，权衡治疗的利弊。此外，研究还强调了超急性期脑动脉影像学评估的重要性，这有助于更准确地识别高危患者，并指导治疗决策。

在急性期的管理中，及时启动再灌注治疗对于改善患者预后至关重要。然而，由于这些患者被排除在关键试验之外，因此需要更多的临床研究来明确其最佳治疗方案。对于那些未接受再灌注治疗的患者，应考虑其他干预措施，如抗血小板治疗、血压管理以及生活方式调整，以降低复发风险。

### 研究局限性与未来方向

本研究存在一定的局限性，主要是其回顾性设计可能导致对发病率的低估。此外，研究仅纳入了拥有卒中单元的医院，因此其结果可能无法推广到所有医疗机构。对于缺乏专门卒中管理资源的地区，这类患者可能面临更高的复发风险和较差的功能预后。因此，未来的研究应关注如何在不同医疗环境中优化对这类患者的管理。

此外，本研究发现，尽管DAPT在预防复发性血管事件方面具有优势，但在实际应用中仍存在较低的依从性。这提示在临床实践中，应加强患者教育，提高对DAPT的接受度和使用率。同时，还需要进一步研究，以确定哪些患者最适合接受DAPT，以及如何在减少出血风险的同时最大化其预防效果。

### 结论

本研究揭示了非心源性轻微AIS和高危TIA患者在现实医疗环境中的高复发风险和较差的功能预后。研究发现，外颅动脉狭窄和缺乏超急性期脑动脉影像学评估是复发性卒中或死亡的重要预测因素，而颅内动脉狭窄与较差的功能预后相关。尽管DAPT在预防复发性血管事件方面具有优势，但在实际应用中，其使用率仍然较低。因此，有必要加强二级预防策略的实施，提高对这类患者的识别和管理能力，以改善其长期预后。此外，研究还强调了急性期血管评估和再灌注治疗的重要性，提示在临床实践中，应更加重视这些措施的应用。