综述：多发性硬化中的自身免疫性眼病

　　本综述系统探讨了多发性硬化（MS）相关的眼部自身免疫疾病，重点聚焦中间葡萄膜炎（IU）的个性化管理策略。文章强调眼部表现可作为自身免疫疾病的早期指标，并深入分析了其免疫机制、诊断挑战及治疗进展，为多学科协作诊疗提供了重要依据。

　　

引言

眼部作为对全身性变化高度敏感的复杂器官，其微环境易受自身免疫疾病影响。在多发性硬化（MS）中，眼部表现常作为疾病早期指标，甚至先于神经系统症状出现。延迟诊断与治疗可能直接导致患者视力丧失或生活质量下降，因此将定期眼科检查纳入MS常规管理至关重要。本综述重点分析MS相关的自身免疫性眼病，特别是中间葡萄膜炎（IU）的个性化管理策略。

MS相关的眼部疾病

MS相关的眼部炎症可表现为多种形式：视神经炎（optic neuritis）、肉芽肿性或非肉芽肿性前葡萄膜炎（anterior uveitis, AU）、中间葡萄膜炎（intermediate uveitis, IU）、后葡萄膜炎（posterior uveitis）、全葡萄膜炎（panuveitis）或上述组合。其中，IU和伴有视网膜血管周围炎的 pars planitis 占60%–80%，AU占15%，后葡萄膜炎和全葡萄膜炎分别占3%和2%。

MS患者发生葡萄膜炎的风险较普通人群高10倍，约1%的MS患者会发展为葡萄膜炎，而16%的IU病例与脱髓鞘疾病相关（其中78%为MS）。这种关联可能源于共享的靶抗原、遗传易感性（如HLA-DR15血清型）或相似的免疫效应通路。MS与IU均涉及CD4⁺ Th1、Th17细胞、CD8⁺ 细胞毒性T细胞、调节性T细胞、B细胞、巨噬细胞和自然杀伤细胞等免疫细胞群，以及TNF、IFN-γ、IL-2、IL-6、IL-10、IL-12、IL-17和IL-21/23等细胞因子。

IU多见于20–50岁白人女性（占74%），症状包括飞蚊症、视力模糊、眼痛、畏光和红眼。25%–46%的病例中，葡萄膜炎先于MS神经系统症状出现，18%–19%同时发生，36%在MS确诊后平均5年发生。高达44%的患者存在仅在荧光素血管造影中可检测到的亚临床血管周围炎。视网膜血管炎表现为血管周围渗出、出血甚至视网膜静脉阻塞，其存在被视为MS严重程度的标志，与更高残疾水平和复发风险相关。

IU的并发症虽罕见但后果严重，包括白内障、虹膜前后粘连（synechiae）、青光眼、黄斑囊样水肿（cystoid macular oedema）、新生血管形成、玻璃体/视网膜出血和视网膜脱离。尽管经适当治疗预后通常良好，但5年随访中47%的患者视力下降，12%丧失3行以上视力。

MS患者葡萄膜炎的治疗

治疗需兼顾眼部炎症控制与神经系统疾病管理，并注意药物双向影响。糖皮质激素作为一线治疗，可通过局部、眼周、眼内或全身给药快速起效。对于慢性或复发性病例，需采用免疫调节剂或免疫抑制剂实现激素减量。

干扰素β（IFN-β）和醋酸格拉替雷（glatiramer acetate）可减少MS相关葡萄膜炎发作，尤其对黄斑囊样水肿患者有益。研究表明IFN-β优于甲氨蝶呤（methotrexate），能改善视力并诱导长期缓解。然而，也有报道称IFN-β可能加重葡萄膜炎的严重性和慢性化。传统免疫抑制剂如硫唑嘌呤（azathioprine）和霉酚酸酯（mycophenolate mofetil）在控制眼内炎症方面显示更优效果，允许50%患者停用激素且无复发。

生物制剂如抗TNF-α药物（如阿达木单抗adalimumab）虽用于非感染性葡萄膜炎，但因可能加剧MS症状而禁用。托珠单抗（tocilizumab, 抗IL-6受体）对葡萄膜炎和某些MS暴发病例有效，但尚无针对MS合并IU的研究。抗CD20疗法（如利妥昔单抗rituximab）和那他珠单抗（natalizumab）在个案中显示潜力，但证据有限。

手术干预（如激光、冷冻或玻璃体视网膜手术）适用于并发症处理。治疗决策需基于葡萄膜炎类型、活动性和并发症风险，并强调神经科与眼科的多学科协作。

MS治疗的 ophthalmological 不良反应

MS疾病修饰治疗（DMTs）可能引起眼部不良反应：

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  糖皮质激素：长期使用可致白内障、开角型青光眼或中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy）。

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  干扰素：罕见视网膜缺血体征（如棉绒斑、动静脉阻塞），多见于有心血管风险因素者。

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  S1P受体调节剂（芬戈莫德fingolimod、西波尼莫德siponimod等）：可引发黄斑水肿（发生率0.3%–1.8%），通常在治疗3–4个月后出现，停药后可逆。

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  那他珠单抗：可能引起JC病毒相关的进行性多灶性白质脑病（PML），表现为皮质性盲；或带状疱疹病毒性视网膜坏死。

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  阿仑单抗（alemtuzumab）：可触发自身免疫性甲状腺疾病及相关Graves眼病，或引发结膜炎和眼带状疱疹。

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  米托蒽醌（mitoxantrone）：偶见急性早幼粒细胞白血病相关的视神经病变。

因此，对接受DMTs并出现视力下降的MS患者，需鉴别治疗相关不良反应与疾病复发或感染。

结论

识别和治疗MS相关眼病至关重要。医师需警惕非视神经炎所致的视力丧失，并关注DMTs的眼部不良反应。多学科协作可实现早期管理、避免不必要治疗并改善患者预后。未来需进一步研究新型MS药物对眼部疾病的疗效，以优化治疗策略。