神经源性口咽期吞咽困难临床吞咽检查中的口面运用不能表现分析

　　本研究针对神经源性口咽期吞咽困难(NOD)患者，创新性地将口面运用能力评估纳入临床吞咽检查(CSE)。研究人员通过病例对照设计，发现口面运用不能(apraxia)与NOD显著相关，特别是双唇协同侧向运动困难与神经源性吞咽障碍存在强关联(OR=12.8)。该研究为吞咽障碍的临床评估提供了新的神经认知评价维度，对改善神经系统疾病患者的吞咽功能诊断具有重要临床意义。

　　

当我们享用美食时，很少有人会意识到吞咽这个看似简单的动作，实际上是一个需要高度协调的复杂神经生理过程。然而对于患有神经系统疾病的患者来说，吞咽可能成为一种挑战甚至危险——食物或液体可能误入气道，导致吸入性肺炎等严重并发症。这就是神经源性口咽期吞咽困难(Neurogenic Oropharyngeal Dysphagia, NOD)带来的困扰。

在临床实践中，医生们通常通过临床吞咽检查(Clinical Swallow Examination, CSE)来评估患者的吞咽功能。但传统的CSE往往侧重于对颅神经功能和口腔结构的检查，却忽略了一个重要维度：运用能力(praxis)的评估。运用能力是指执行已学习过的运动行为的能力，而当这种能力丧失时，就出现了运用不能(apraxia)。口面运用不能特别指无法按指令完成面部、唇、舌、咽等部位的运动，尽管这些肌肉在自动运动时功能正常。

那么，口面运用能力的评估是否能够帮助识别神经源性吞咽困难患者？这个问题引起了哥伦比亚玻利瓦尔主教大学健康科学学院研究团队的关注。他们在《Neurology Perspectives》上发表了一项开创性研究，首次系统探讨了口面运用能力评估在神经源性口咽期吞咽困难诊断中的价值。

为了回答这个科学问题，研究团队采用了严谨的病例对照研究设计。他们招募了86名神经源性或神经肌肉疾病导致的NOD患者，以及80名无吞咽困难的健康对照者。所有参与者都接受了标准化的临床吞咽检查，其中包括三项口面运用任务的评估：噘唇（将双唇压在一起并向前突出）、微笑（回缩嘴唇并露出牙齿）以及将双唇一起向任一侧移动。研究团队还收集了丰富的人口学和临床数据，包括年龄、性别、疾病持续时间、吞咽困难症状（使用经过验证的EAT-10量表）等。

关键的技术方法包括：基于标准化临床吞咽检查协议的口面运用能力评估；病例对照研究设计，样本来自12家私人言语治疗和吞咽诊所、10个医疗中心的吞咽困难服务部门以及4个老年人医疗中心；使用Epidat?软件进行样本量计算，确保证据的充分性；采用Jamovi统计软件(版本2.5.5)进行数据分析，包括计算比值比(OR)与95%置信区间，并使用卡方检验或Fisher精确检验比较分类变量。

研究结果

人群特征：研究共纳入166名参与者，其中NOD患者86人，健康对照80人。患者组中59.3%为男性，中位年龄60.5岁；对照组中53.8%为女性，中位年龄61.5岁。两组在年龄分布上无显著差异。88.4%的NOD由中枢神经系统机制引起，11.6%由神经肌肉机制引起。

临床表现：NOD患者最常见的症状包括吞咽后食物卡在喉咙的感觉(89.5%)、进食后咳嗽(73.3%)和食物卡在颈部的感觉(71.4%)。EAT-10评分中位数为16分，表明中度的自我感知吞咽困难。

体格检查发现：多项体格检查发现仅在患者组中出现，包括头部控制受损、三叉神经下颌支感觉改变、颌闭合受损、面神经改变（运动和味觉纤维）、舌突出和回缩困难、舌萎缩、悬雍垂偏斜、口干以及唇突出和微笑困难（口面运用不能）。两组间有统计学显著差异的体征包括：下颌反射受损和下颌区域感觉障碍、中枢性面瘫、舌力量和协调性改变、舌萎缩和肌束震颤、口干以及双唇协同向任一侧移动的表现受损。

口面运用不能与NOD的关联：困难移动双唇一起向任一侧与NOD显著相关(OR=9.23, P=0.019)。当将任何三项运用任务的表现受损视为单一类别（口腔运动运用不能）时，NOD的OR为12.8(95%CI:1.63-101, P=0.002)，表明存在口腔运动运用不能的个体患NOD的风险显著增高。

亚组分析：在患者组中，任何形式的口面运动运用不能的存在与男性性别显著相关(OR=0.107, P=0.023)，但与年龄、吞咽困难持续时间、导致吞咽困难的疾病的持续时间或EAT-10评分无显著关联。

讨论与结论

这项研究提供了令人信服的证据，表明口面运用能力的评估应该成为神经源性口咽期吞咽困难临床评估的重要组成部分。研究发现特别强调了"移动双唇一起向任一侧"这一简单临床测试的价值，以及将任何口面运用任务受损视为一个整体类别（口腔运动运用不能）的临床意义。

从神经生理学角度看，吞咽远不是一个简单的反射动作，而是一个涉及多个大脑区域的复杂过程，包括初级运动皮层(M1)、初级体感皮层(S1)、双侧岛叶、扣带回和辅助运动区(SMA)。这些区域中，特别是辅助运动区，在运用功能的神经解剖中占有重要地位，因为它与联合区有更密切的联系。口面运用不能反映了认知方面与运动执行之间的"断开"，这种断开在神经源性吞咽困难患者中可能特别明显。

研究的临床意义十分重大：首先，它提供了一种简单、低成本且易于实施的临床工具，可用于识别神经源性吞咽困难患者；其次，它强调了在吞咽功能评估中考虑认知因素的重要性，因为神经和神经肌肉病因可能导致吞咽的意念与肌肉执行之间的分离；最后，它为理解不同神经系统疾病中吞咽困难的机制提供了新的视角。

值得注意的是，口面运用不能与年龄无关，这表明在老年人群中观察到的吞咽困难不能简单归因于年龄相关的功能下降。而口面运用不能在男性NOD患者中更常见，这一发现值得进一步研究，可能反映了性别在神经系统疾病表现中的差异。

这项研究也存在一些局限性，主要是神经肌肉疾病导致的NOD患者数量相对较少，限制了在这一亚组中进行深入分析的能力。未来的研究可以探讨口面运用不能在不同病因的NOD中的表现差异，例如比较帕金森病和肌萎缩侧索硬化症患者的口腔运动运用不能特征，或者评估运用能力评估在区分神经源性与其他类型吞咽困难方面的能力。

总之，这项研究开创性地将口面运用能力评估纳入吞咽困难的临床评价体系，为神经源性吞咽困难的诊断和理解提供了新的视角。它提醒临床医生，在评估吞咽功能时，不仅要关注肌肉力量和协调性，还要考虑运动计划和执行的认知方面。随着进一步研究的深入，口面运用评估有望成为吞咽困难临床评估的标准组成部分，从而改善神经系统疾病患者的生活质量和临床结局。