西班牙复发缓解型多发性硬化一线治疗实践调查：疗效、安全性与患者特征对临床决策的影响

　　本研究针对西班牙RRMS一线治疗决策影响因素不明的问题，通过神经科医师问卷调查探讨治疗管理现状。结果显示，疾病控制疗效(7.8±0.5分)、安全性(6.7±0.9分)和患者生活质量改善(5.0±1.5分)是最关键治疗特性，而疾病活动度(6.9±0.5分)和妊娠意向(5.0±1.0分)是主要患者考量因素。二甲基富马酸(32.6%)为最常用处方药物，醋酸格拉替雷(17.6%)被87%专家推荐用于肝病/妊娠患者。该研究为优化非侵袭性RRMS个体化治疗提供了临床实践证据。

　　

在神经免疫疾病领域，复发缓解型多发性硬化(Relapsing–Remitting Multiple Sclerosis, RRMS)作为一种常见的炎症性神经退行性疾病，其特征是髓鞘脱失和随之而来的不可逆轴索损伤。该病好发于25-40岁的青壮年群体，且女性患病率显著高于男性。随着疾病修正治疗(Disease-Modifying Therapies, DMT)的发展，RRMS的临床管理已取得长足进步，目前已有超过10种DMT药物可用于延缓疾病进展和降低致残率。然而面对干扰素β(IFN-β)、醋酸格拉替雷(Glatiramer Acetate, GA)、口服特立氟胺(Teriflunomide)和二甲基富马酸(Dimethyl Fumarate)等多种治疗选择，临床医师在制定一线治疗方案时仍面临重要挑战——哪些因素真正影响着治疗决策？不同患者特征如何指导个体化治疗选择？这些问题的答案对优化临床实践具有重要意义。

为此，由M. Llaneza、G. Fontes、L. Benedito-Palos和E. Moral等学者组成的研究团队开展了一项横断面观察性研究，通过针对西班牙神经科医师的问卷调查，深入探讨RRMS一线治疗的临床实践现状。该研究发表于《Neurology Perspectives》期刊，为西班牙RRMS治疗模式提供了首份实证证据。

研究采用基于文献回顾和专家委员会论证设计的专门调查问卷，涵盖22个问题模块，通过在线调查方式在2022年9月至2023年2月期间收集数据。研究对象为西班牙国家医疗系统各级医院工作的神经科医师，最终60名符合要求的专科医师参与研究，样本量计算基于全国1837名神经科医师总体和6%的MS专科医师比例（n=110），采用最大变异度标准确定最小样本量为58人。调查内容包含四大部分：社会人口学与专业特征（6题）、一线治疗决策相关（3题）、临床实践中的RRMS管理（9题）以及GA的差异化特征（4题）。采用封闭式问题（二分法、多选项、李克特量表、重要性排序）和开放式问题相结合的形式，使用Stata 14软件进行统计分析，对定性变量计算相对和绝对频率，定量变量采用集中趋势和离散度测量。

sociodemographic and professional characteristics

参与研究的60名神经科医师来自西班牙13个自治区和休达自治市，平均年龄45.6±9.5岁，女性占60%，平均专业经验16.0±9.1年，每月平均接诊93.8±65.5例RRMS患者。81.7%的医师在大学医院（三级）工作，38.3%在MS专科单元工作，58.3%在特定MS门诊工作，体现了研究样本的专业代表性。

decision-making regarding first-line treatment of rrms

在治疗决策过程中，医师认为最重要的三个治疗特性（1-8分评分，分数越高越重要）分别是：疾病临床控制疗效（7.8±0.5分）、安全性/耐受性（6.7±0.9分）以及改善患者生活质量的效果（5.0±1.5分）。在患者特征方面（1-7分评分），最重要的三个因素为：疾病活动度（6.9±0.5分）、妊娠意向（5.0±1.0分）和残疾水平（4.3±1.8分）。当需要更换一线治疗时，选择替代药物的主要影响因素是疗效（8.0±0.2分）和安全性（6.7±1.0分）。

management of rrms in clinical practice

医师估计从怀疑RRMS到确诊平均需要3.3±2.8个月，从确诊到开始治疗平均需要4.8±3.7周。在非侵袭性RRMS患者中，最常处方的药物是二甲基富马酸（32.6±15.1%），主要处方原因为疗效；特立氟胺（24.8±11.9%）因给药途径而受欢迎；GA（17.6±13.1%）则因安全性/耐受性特征被选用。IFN beta-1a（10.7±8.3%）的使用主要基于既往经验。

约21.3±10.6%的患者在调查前一年需要更换一线治疗，其中28.2±16.7%转向另一种一线治疗，71.8±16.7%转向二线治疗。更换治疗的主要原因包括疗效不足或反应不佳（85%）、不良反应发生（76.7%）和耐受性差（65%）。最常见的转换是从注射治疗（IFN和GA）转向口服治疗（二甲基富马酸和特立氟胺），而从GA转向IFN的转换最少见。

淋巴细胞减少症（83.4%）、注射部位皮肤病变（81.7%）、胃肠道紊乱（81.7%）和流感样症状（78.3%）是最常导致治疗转换的不良反应，而呼吸困难（86.7%）和头痛（86.7%）很少导致治疗变更。

对于特定患者群体，GA被认为最适合肝病患者（91.7%）、有妊娠意向者（90.0%）、低疾病活动度患者（86.7%）以及其他合并症患者（93.3%）；特立氟胺则被视为高疲劳程度患者（80.0%）和55岁以上患者（71.7%）的最佳选择。

differentiating characteristics of ga

95%的专家认为GA最适合有妊娠意向的患者，90%认为最适合低疾病活动度患者。与其它注射治疗相比，GA最显著的差异化特征包括更低的流感样症状风险（96.7%）、更少的肝酶异常（91.7%）和肌痛发生率（88.3%）；与口服治疗相比，GA的优势体现在更低的淋巴细胞减少症风险（93.3%）、胃肠道问题（91.7%）、高血压（85%）和脱发（78.3%）发生率。安全性（96.7%）和成本（65%）被认定为GA最受重视的差异化特征。

研究结论与讨论部分指出，该研究首次提供了西班牙RRMS一线治疗的现实世界证据，揭示了治疗决策中的关键影响因素。与欧美治疗指南一致，西班牙神经科医师将疗效、安全性和患者特征视为核心决策要素。口服药物使用频率高于注射药物，反映了临床实践的发展趋势。

特别值得注意的是，GA在特定患者群体中的优势地位得到确认——尤其是在有妊娠意向、伴有肝病或其他合并症、低疾病活动度的患者中，GA被视为首选治疗选项。其安全性特征（尤其是相对于注射治疗的更低流感样症状风险，以及相对于口服治疗的更低淋巴细胞减少症和胃肠道问题风险）使其在个体化治疗中具有独特价值。

研究结果还显示，诊断和治疗启动时间较历史数据有所缩短，反映了医疗质量的提升。然而，流感样症状仍是影响治疗依从性的主要障碍，给药频率也是注射治疗的重要考虑因素。

尽管研究存在横断面设计无法建立因果关系、问卷未经验证、封闭式问题可能限制深度解读等局限性，但其样本覆盖西班牙大部分地区，包含不同级别医疗机构的医师，保证了结果的代表性。这些发现为优化RRMS管理、根据患者特征合理使用DMT提供了重要参考，有助于改善非侵袭性RRMS的治疗策略和临床结局。