急性胸痛患者管理：SIRM/SIC共识文件聚焦非侵入性影像学诊断策略与临床路径优化

　　为解决急诊科急性胸痛（ACP）患者诊断挑战、降低漏诊风险并优化医疗资源分配，意大利心脏病学会（SIC）与意大利医学和介入放射学会（SIRM）联合发布共识，系统评估冠状动脉CT血管成像（CCTA）、心脏磁共振（CMR）等非侵入性影像技术在ACP分层管理中的关键作用，提出整合临床评估、生物标志物和影像学的标准化路径，为快速准确鉴别心脏与非心脏病因提供循证依据。

　　

急性胸痛是急诊科最常见也最具挑战性的主诉之一，它可能预示着心肌梗死、主动脉夹层或肺栓塞等致命性疾病，也可能是焦虑或肌肉拉伤等良性状况的表现。这种症状背后的病因复杂多样，但医疗系统面临着一个严峻矛盾：既要快速识别真正危重的患者以免错失救治良机，又要避免过度检查和不必要的住院，防止本已拥挤的急诊科雪上加霜。更棘手的是，传统诊断工具如心电图和肌钙蛋白检测并不总是能给出明确答案——尤其在症状不典型时，医生往往陷入诊断困境。据统计，因急性冠状动脉综合征（ACS）被误诊出院的患者虽仅占约2%，却贡献了超过五分之一的医疗法律纠纷支出，这凸显了当前临床实践中的风险与不足。

在这一背景下，意大利心脏病学会（SIC）与意大利医学和介入放射学会（SIRM）携手合作，共同制定了《急性胸痛患者管理共识》。这份文件于2025年发表在《La radiologia medica》，旨在通过多学科共识，确立一套基于证据的、整合先进非侵入性影像技术的临床决策路径，从而提升诊断准确性、优化患者分流并改善预后。研究团队由心脏科和放射科专家组成，覆盖从初步评估到高级影像应用的全程管理策略，特别强调了冠状动脉CT血管成像（CCTA）和心脏磁共振（CMR）在急性胸痛诊断中的核心作用。

研究采用了多学科共识开发方法，结合系统性文献回顾和专家经验，明确了急性胸痛的定义、流行病学及病因谱。技术方法上，重点评估了心电图（ECG）和高灵敏度肌钙蛋白（hs-cTnT/I）的0h/1h或0h/2h算法在风险分层中的应用；影像学方面，详细阐述了CCTA用于排除阻塞性冠状动脉疾病（CAD）、CMR用于心肌组织表征（如晚期钆增强/LGE和Mapping技术），以及应力成像（超声、SPECT、PET）的适用场景；此外，还探讨了晚期碘增强（LIE）CT等新兴技术的一站式诊断潜力。

初步评估与风险分层

共识强调，初始评估需迅速识别高危特征，如血流动力学不稳定、心衰体征或典型缺血性疼痛（压迫感、放射痛）。心电图分为三类：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或等效模式、缺血性ST-T改变、以及非缺血性模式（包括正常心电图）。肌钙蛋白采用性别特异性99百分位截断值，结合0h/1h算法实现快速排除或确诊。风险评分（如GRACE）和预测试概率（基于年龄、性别、症状）进一步辅助分层，但不足以单独确定病因。

高级影像技术的核心作用

对于非高危患者，CCTA成为规则出阻塞性CAD的首选工具，尤其适用于肌钙蛋白阴性、心电图无缺血改变的低中危人群。它能准确检测冠状动脉斑块、狭窄和 anomalies，减少不必要的侵入性冠状动脉造影（ICA）。在肌钙蛋白升高但无明确缺血证据时（即“肌钙蛋白血症”），CCTA结合LIE可鉴别心肌炎、MINOCA（非阻塞性冠状动脉心肌梗死）或Takotsubo综合征，提供一站式诊断。CMR则作为组织表征的金标准，通过LGE、T2加权成像和Mapping技术（T1、T2值定量）区分缺血性与非缺血性损伤，但可用性受限使其多用于延期评估。

临床路径整合与组织挑战

共识提出了结构化流程（Fig.5）：STEMI和极高危NSTEMI患者立即转介血运重建；非高危或诊断不确定者优先采用CCTA；低危患者可门诊安排功能成像或CCTA。组织层面，需确保24/7可用心脏同步CT设备、培训放射科医生处理心脏影像，并通过远程医疗支持基层医院。多学科协作（心脏科与放射科）是关键，以实现路径无缝衔接。

该共识确立了非侵入性影像技术在急性胸痛管理中的中心地位，特别是CCTA和CMR的应用，显著提升了诊断精确度和效率。通过标准化路径，它能减少不必要的导管检查、缩短住院时间、降低医疗成本，同时改善患者安全。未来，随着光谱CT等技术进步，LIE等新兴方法有望进一步优化一站式诊断。这一多学科框架为全球急诊体系提供了可借鉴的模型，强调了整合临床、生物标志物和影像学数据的综合策略，最终推动急性胸痛管理向精准、高效方向发展。