处方阿片类药物使用者的健康状况和医疗保健利用的社会决定因素：一项横断面倾向评分分析

《Nursing Outlook》：Social determinants of health and healthcare utilization among prescription opioid users: A cross-sectional propensity scoring analysis

　　处方阿片类药物使用者（PPOU）面临更复杂的社会经济障碍和更高医疗利用率，研究通过2021年美国医疗支出调查数据，采用倾向得分匹配发现PPOU在住房不稳定、生活满意度低、孤独感强等方面显著更差，医疗接触频率是其非使用者的2.39倍，建议护士主导的整合护理模式。

　　**解读：处方阿片类药物使用与社会决定因素及医疗利用的关联性研究**

近年来，阿片类药物滥用问题持续引发社会广泛关注，尤其是在美国，这一问题已成为严重的公共卫生挑战。据2021年的统计数据，与阿片类药物相关的过量死亡人数达到80,816例，占所有药物过量死亡的75%。尽管非法阿片类药物如芬太尼的使用仍然是导致死亡的主要原因，但处方阿片类药物的滥用同样对个体和医疗系统带来了沉重的负担。研究表明，约有500万人在12岁及以上的人群中符合处方阿片类药物使用障碍的诊断标准，其中一部分人因处方阿片类药物而最终发展为海洛因使用，这进一步凸显了对处方阿片类药物使用进行干预的必要性。

研究指出，处方阿片类药物使用者（PPOU）经常与医疗系统互动，但往往面临医疗服务碎片化和持续未满足需求的问题。此前的研究表明，PPOU的门诊访问率比未使用处方阿片类药物的人群（PWOP）高出60%以上。这种较高的医疗利用可能与慢性疾病管理的复杂性、阿片类药物治疗带来的负担以及医疗系统中缺乏协调性有关。因此，理解处方阿片类药物使用与社会及临床复杂性的相互作用，对于制定有效的干预措施至关重要。

本研究基于国家卫生统计中心（NIMHD）的研究框架，旨在探讨处方阿片类药物使用者与非使用者在社会决定因素（SDoH）和医疗利用方面的差异。研究采用横断面分析方法，结合2021年医疗支出调查（MEPS）数据，对PPOU与PWOP进行了倾向评分匹配（PSM）以调整社会人口学和临床因素的影响。结果显示，PPOU在多个社会决定因素方面存在显著差异，包括住房不稳定、生活满意度低、压力大、交通障碍等，这些因素与更高的医疗利用相关联，反映了社会决定因素对健康结果的深远影响。

在个体层面，PPOU表现出更高的不良童年经历（ACEs）比例，以及较低的生活和家庭满意度，较高的孤独感和经济压力。在人际层面，他们报告的社会支持较少。在社区层面，交通障碍更为普遍，而在社会层面，遭受歧视的情况也更常见。这些多层级的不利因素与之前的研究结果一致，表明贫困、住房不稳定和社会边缘化与阿片类药物相关死亡和医疗负担之间存在密切联系。

此外，PPOU中多种优先医疗条件的高发率也值得注意。研究发现，PPOU中患有肌肉骨骼疾病的比例超过70%，而这一比例在PWOP中仅为29.5%。同时，PPOU中报告有心血管疾病和心血管代谢疾病的比例分别是11.5%和31.0%，远高于PWOP中的相应比例。这些发现表明，处方阿片类药物的使用与多种慢性疾病之间存在关联，可能与疾病本身和药物使用之间的相互作用有关。

研究还发现，PPOU的医疗利用显著高于PWOP，即使在调整了相关因素之后，他们仍使用了2.4倍的医疗资源。高频率的门诊访问和处方药续方可能是这一现象的表现，反映出PPOU在慢性疼痛管理方面的依赖。虽然未直接探讨不同医疗服务类型与医疗利用之间的关系，但已有研究表明，慢性疼痛患者，包括那些使用阿片类药物的人群，往往需要频繁的处方药续方和持续的医疗监测，这可能导致更高的医疗利用和支出。

在社会决定因素和优先医疗条件的回归分析中，研究发现这些因素对医疗利用有显著影响。例如，不良童年经历、生活和家庭满意度低、经济压力、孤独感和压力水平均与更高的医疗利用相关。而优先医疗条件，如心血管代谢疾病和肌肉骨骼疾病，则显示出更强烈的相关性。这些结果强调了在减少医疗利用方面，需要同时关注临床因素和社会决定因素。

本研究还探讨了护士主导的综合护理模式（ICM）在解决PPOU医疗利用问题中的潜力。综合护理模式是一种以患者为中心的框架，旨在协调物理、行为和社会健康服务，以满足有共病的个体的复杂需求。这种模式的特点是提供者之间的高度协作和信息共享，以及一个统一的治疗计划，以解决患者的生物、心理和社会需求。已有研究表明，综合护理模式可以提高治疗满意度，减少阿片类药物滥用，并增加非药物性疼痛管理的使用。

护士在综合护理模式中扮演着核心角色，特别是在疼痛管理和阿片类药物使用方面。护士主导的模型强调全面评估和个性化护理，有助于改善患者的整体健康状况。系统综述支持护士主导的以患者为中心的疼痛管理模式，这种模式结合了药物和非药物治疗策略，显示出显著的益处。这些证据表明，护士在整合医疗服务以满足高需求、复杂人群方面具有重要作用。

本研究建议，未来的研究、政策和护理实践应关注PPOU所经历的多层次不平等。由于心血管疾病、不良童年经历和社会劣势的高发率，有必要进一步探讨这些因素如何影响医疗参与和健康结果。虽然本研究分析了匹配样本中的预测因素，但未来的研究应探讨这些关联在PPOU和PWOP之间的差异。此外，纵向研究和更先进的因果推断方法将有助于理解这些风险如何随时间演变并影响医疗利用。

政策层面，应考虑可扩展的干预措施，以解决社会劣势和医疗碎片化问题。护士主导的综合护理模式在应对临床和社会需求方面具有潜力，应在不同的环境中进行评估。最后，护理领导必须倡导系统性改革，以考虑从早期生活创伤到结构性障碍的整个社会风险连续体。聚焦于这些循证优先事项，将有助于构建更有效的综合护理系统，以满足处方阿片类药物使用者的临床和社会需求。

尽管本研究存在一些局限性，如倾向评分匹配仅能调整已测量的协变量，未考虑未测量的变量，如疼痛严重程度和医生处方行为，这可能引入偏差。此外，横断面设计无法建立处方阿片类药物使用与医疗利用之间的因果关系。样本匹配过程也减少了样本量，可能影响结果的普遍性。未来的研究可以采用纵向设计和替代因果推断方法，以更好地解决未测量的混杂因素，并建立时间顺序。

总的来说，本研究揭示了处方阿片类药物使用者与非使用者在医疗利用和社会决定因素方面的显著差异。实施系统级方法，如综合护理模式和政策改革，可以有效应对这些不平等。将护士嵌入这些模型中，对于推动以患者为中心、公平的护理模式至关重要。通过这种方式，不仅可以提高慢性疼痛管理的效果，还能减少医疗利用，促进健康公平。