全科执业范围下护士执业者与医师在Medicare B部分门诊服务中的报销与诊疗量差异分析

　　本研究针对州级执业范围(SoP)法规如何影响护士执业者(NPs)与医师的门诊服务报销及诊疗量差异展开深入探讨。通过分析2021年Medicare B部分100%理赔数据，研究发现：在完全SoP州，NPs的人均Medicare成本和服务量均显著高于限制州，而医师群体则无此差异。结果表明扩大NPs执业权限可提升医疗服务可及性，且不会影响医师服务供给或报销水平，为医疗体系可持续发展提供了重要政策依据。

　　

随着医疗需求的持续增长和初级保健医师的短缺，护士执业者(Nurse Practitioners, NPs)在美国医疗体系中的作用日益凸显。特别是在门诊护理领域，NPs已成为不可或缺的医疗力量。然而，各州对NPs执业范围(Scope of Practice, SoP)的法律限制存在显著差异——超过半数州允许NPs独立执业和处方，而其他州则要求医师监督或协作协议。这种差异不仅影响了NPs的服务能力，更直接关系到Medicare（美国联邦医疗保险）的报销政策和服务供给模式。

根据《1997年平衡预算法案》，NPs提供的服务可直接向Medicare B部分申报账单，但 reimbursement（报销）标准仅为医师收费计划的85%。这种差异化的报销机制本意是为Medicare节省成本，但实际效果受到各州SoP规定的深刻影响。在限制性SoP州，NPs的服务往往通过"incident-to billing"（附属于医师的账单）形式由医师申报，这导致NPs服务量被低估而医师服务量被高估。更值得关注的是，美国医学会(AMA)等组织对NPs独立执业的反对声音始终存在，其质疑主要集中于服务质量、安全性和成本效益等方面。

为厘清这些争议，约翰斯·霍普金斯大学护理学院的研究团队开展了这项开创性研究。他们首次采用100% Medicare B部分理赔数据，通过创新的理赔归属方法，将每项服务准确关联到实际提供服务的NPs或医师，避免了以往研究中将受益人全部服务归属于单一主要提供者的偏差。

研究团队运用了多项关键技术方法：首先从2021年Medicare医师及其他从业者文件中获取100%理赔数据，采用基于国家提供者标识符(NPI)的理赔级归属方法；其次通过国家计划与提供者枚举系统(NPPES)获取提供者特征数据；同时使用分级条件类别(HCC)风险评分和慢性病仓库(CCW)分类法调整患者诊断特征；最后采用广义线性模型（伽马分布与对数链接）进行统计分析，所有分析均使用Stata 17.0完成。

研究结果呈现多个重要发现：

在样本特征方面，研究最终纳入361,930名门诊护理提供者（80,104名NPs和281,826名医师），这些提供者的受益人小组规模均在50人以上且不超过99百分位数。NPs中女性比例显著高于医师（约89%对比33%），且更多服务于农村地区。

在成本差异方面，完全SoP州的NPs人均Medicare成本为277.87美元，显著高于限制州的232.02美元，差异达45.85美元。而医师群体在两种SoP州间的成本差异无统计学意义（414.49美元 vs 417.11美元）。

在服务量差异方面，完全SoP州的NPs人均服务量为9.79项，显著高于限制州的8.51项，差异为1.28项。医师的服务量在两种SoP州间同样无显著差异（11.62项 vs 11.52项）。

这些结果表明，SoP法规对NPs的服务提供和报销具有显著影响，但对医师群体影响有限。完全SoP州的NPs能够提供更多服务并获得更高报销，这反映了执业环境对NPs实践能力的解放效应。

研究结论明确指出：NPs在完全SoP州表现出更高的服务能力和经济价值，但其成本和服量仍低于医师水平。重要的是，NPs服务的增加并未侵蚀医师的市场份额或报销水平，相反，完全SoP州呈现出更大的门诊护理市场和更广泛的医疗服务可及性。NPs提供的护理为支付方带来的成本节约（33%-44%）远超其85%的报销折扣，这表明NP提供的护理具有显著的经济效益。

讨论部分强调，本研究首次在全国范围内比较了不同SoP状态下NPs与医师的服务量和报销差异，采用了更精确的理赔归属方法。研究发现支持扩大NPs执业权限的政策导向，因为这不仅提高了医疗可及性，还增强了医疗体系的可持续性。然而，研究也指出了一些局限性：无法完全排除患者复杂性差异的残留 confounding（混杂因素），无法观察incident-to billing的具体情况，以及无法评估护理质量或患者结局。

该研究发表于《Nursing Outlook》期刊，为医疗政策制定者提供了重要证据：解除对NPs的执业限制能够扩大门诊护理市场，提高医疗服务可及性和 affordability（可负担性），同时不会损害医师的利益或Medicare的财务可持续性。这一发现对于应对日益增长的 Medicare 受益人医疗需求、优化医疗资源配置具有重要的现实意义。