美国初级卫生保健机构注册护士嵌入模式的资金支持机制：范围综述与政策启示

　　本综述系统分析美国初级保健中注册护士（RN）的财务整合模型，揭示直接计费、薪资支付和价值型团队支付（value-based payment）等多种模式对减少急诊就诊率、住院率和医疗保险（Medicare）支出的积极影响，为政策制定者提供基于证据的（evidence-based） reimbursement 策略优化方案。

　　

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Theoretical Underpinnings

本综述的理论基础植根于两大经济学理论：代理理论（Agency Theory）和生产函数（Production Function）。代理理论有助于解释支付方（委托人）（如政府机构或卫生系统）如何设计激励和合同安排，以使护士（代理人）的目标与提供高价值医疗（high-value care）保持一致（Ross, 1973）。资金模型作为关键机制，通过调整财务激励来影响护士在初级保健中的角色定位和临床决策。生产函数理论则从投入产出视角分析护士整合如何影响医疗服务的生产效率、成本结构和临床结果，为评估不同资金模型的有效性提供框架。

Quality Appraisal Results

质量评估结果见表1。大多数纳入的研究满足MMAT评估标准中的4项（8篇研究）或5项（11篇研究）。研究中最常见的偏倚风险涉及研究结果对患者或初级保健机构（PCPs）群体的普适性。此外，部分定量描述性研究存在未纳入或不适当地处理潜在混杂变量的问题。然而，由于这是一项范围综述，我们的目标是对现有证据进行广泛测绘而非批判性评价，因此所有研究均被纳入并进行综合。

Discussion

本范围综述发现，用于将注册护士（RNs）嵌入初级保健机构的资金模型在各司法管辖区之间存在广泛差异，且关于具体资金机制及其对护士角色、护理服务和患者结局影响的详细报告较为有限。尽管RNs日益被视为初级保健团队的关键成员，但综述显示，可持续的整合往往取决于资金结构与RN执业范围及团队医疗模式的匹配程度。然而，许多现有支付模式仍主要基于按服务收费（fee-for-service），未能充分补偿RN主导的协调性护理和慢性病管理。

Conclusion

尽管用于嵌入RNs的资金模型多种多样，但可持续且明确定义的财务结构对于支持RN在团队医疗中的全面整合至关重要。现有文献未能详细描述资金模型（如技能组合、报销机制）。然而，证据一致表明，RNs有助于改善慢性病管理、预防保健服务、患者教育和护理协调，从而提升临床结局和患者体验，同时降低医疗系统成本。政策改革应扩大RN服务的报销范围，投资于RN培训和角色优化，并采用标准化指标进一步研究其成本效益和整合影响。