综述：头颈部鳞状细胞癌原发性手术切除后的最佳辅助治疗

　　本文系统探讨了头颈部鳞癌术后辅助治疗的决策依据与策略优化，强调需综合患者因素、手术发现及病理特征（如切缘状态、淋巴结转移、ENE、LVI等），通过多学科团队（MDT）制定个体化方案。PORT可提升局部控制率，联合化疗（CCRT）改善高危患者生存，但需平衡毒性。研究涉及HPV阳性OPSCC降阶梯治疗、免疫疗法（如pembrolizumab）新进展及放疗靶区与剂量（60-66Gy/30-33f）优化。

　　

关键点

术后辅助治疗决策需综合患者因素、手术发现、原发灶及淋巴结病理特征。多学科团队（MDT）协作至关重要。辅助放疗（PORT）可改善局部控制并可能提升生存率，尤其适用于存在病理风险因素的患者。同步化疗能进一步提高高危患者疗效。

术后放疗的肿瘤学获益是什么？

PORT旨在预防局部复发并可能改善生存。需与患者共同决策，权衡风险降低与治疗毒性。随机试验证据有限且较陈旧，但历史数据表明PORT可显著降低局部复发风险（约50%），尤其对晚期患者生存有益。

基于病理评估的辅助治疗指征

辅助治疗推荐取决于患者因素、病变部位、手术发现及后续监测难度。病理结果是评估肿瘤生物学行为及复发风险的关键，原发灶与淋巴结的不良因素（见表1）共同指导治疗决策。通常建议对存在高危因素者行PORT，中危因素需个体化评估。

原发灶切缘多少需辅助治疗？

“足够”切缘的定义需避免过度切除正常组织。历史上5mm被视为安全边界（声门激光切除除外，1-2mm即可），但近年受到挑战，适当切缘可能因部位和肿瘤特性而异。

淋巴结因素作为辅助治疗指征

淋巴结转移数量具有预后意义：口腔癌中转移淋巴结增多（尤其达4个时）死亡风险增加。淋巴结获取数（LNY）与淋巴结比率（LNR）是重要指标：LNY高表明清扫彻底，LNR高（如>0.06-0.07）提示预后差，需辅助治疗。包膜外侵犯（ENE）是PORT强指征，可能需同步化疗。

合并风险因素：多个“次要”风险因素

存在多个次要风险因素（如LVI、PNI、深度侵袭等）可能增加复发风险。口腔癌研究显示，两个以上风险因素时PORT可改善局部控制。决策需权衡累积风险与治疗毒性。

辅助放疗的毒性

PORT急性毒性包括疲劳、黏膜炎、吞咽困难、味觉改变、口干及需管饲支持；晚期毒性含口干、吞咽功能障碍、骨坏死。Meta分析显示PORT可能降低生活质量，老年患者风险更高。决策时需全面评估获益风险比。

放疗剂量与分次

辅助剂量基于有限随机数据：传统方案为60-66Gy/30-33次（2Gy/次）。研究提示≥63Gy对ENE患者更有效。超分割或加速分割无显著优势，标准分次仍为主流。同步化疗时剂量可调整。

放疗靶区是什么？

近年国际指南统一了靶区勾画标准。靶区选择需平衡毒性（大范围）与复发风险（小范围）。II期试验显示，省略pN0颈部或经口切除的原发灶放疗可降低毒性而不影响控制，但需严格选择病例。

pN0颈部需术后放疗吗？

pN0颈部是否PORT存在争议。研究显示pN0颈部区域复发率约13%，但试验（多为口咽癌）表明省略PORT后区域控制率仍高（93.3%），但口腔癌数据有限，需谨慎评估原发灶风险。

HPV阳性口咽癌

HPV阳性OPSCC预后较好，促使术后降阶梯治疗探索。经口手术（TOS）应用增加，研究尝试降低PORT剂量或省略化疗，但需注意吸烟、T4期等高危因素可能抵消HPV益处。

术后放疗中同步化疗的作用

三项关键III期研究（EORTC 22931、RTOG 9501、HITTOCS）探讨了同步化疗价值。EORTC与RTOG显示同步 cisplatin 化疗改善高危患者局部控制与生存，但毒性增加。HITTOCS针对中危患者未显示化疗获益。同步化疗适用于ENE等高危因素。

围术期与辅助免疫治疗

KEYNOTE-689与CheckMate 73L研究显示，帕博利珠单抗（pembrolizumab）或纳武利尤单抗（nivolumab）联合治疗可改善无事件生存，主要受益为远处控制而非局部效应，可能改变未来实践。

术后放疗的时机

手术至放疗间隔争议较多：系统评价提示4周与6周开始预后无差异，但超过6-8周可能降低生存。总体治疗时间（含手术至放疗开始、放疗中断及总疗程）延长可能不利，需尽量缩短延迟。

特殊情况：老年患者

老年HNSCC管理挑战大，治疗耐受差。数据库研究显示>80岁患者PORT使用少（39.7%），但某些部位（如口腔）仍显示生存获益。决策需综合生理年龄、合并症及患者意愿。

总结

辅助治疗决策复杂，需MDT参与。（放）化疗可提高局部控制，但毒性显著。应避免治疗延迟，现代放疗计划旨在提升治疗比。

临床护理要点

术后决策需MDT讨论；患者视角重要；多风险因素早期疾病可考虑放疗；晚期疾病联合治疗为标准；标准放疗剂量60Gy/30f，高危66Gy/33f；现代放疗通过减量保护器官优化治疗比。