胰腺坏死合并侵袭性念珠菌病的临床结局与风险因素分析：聚焦抗真菌治疗失败及死亡预测因子

　　本综述深入探讨感染性胰腺坏死（IPN）患者合并侵袭性念珠菌病的临床管理挑战，通过单中心回顾性研究揭示抗真菌治疗早期（第7天）失败与突破性真菌感染显著相关，静脉治疗结束时失败与脓毒症休克及孤立性胰腺真菌感染（PFI）密切相关，而多器官功能障碍综合征（MODS）是28天死亡率的独立预测因子，为优化IPN患者个体化抗真菌策略提供关键循证依据。

　　

^Highlight

^背景

急性胰腺炎通常表现为轻度自限性疾病，但约20%患者会进展为中度或重度急性胰腺炎，其特征是胰腺/胰周坏死、器官衰竭或两者并存，相关死亡率高达20%-40%[1]。真菌感染（尤其是念珠菌属）常见于感染性胰腺坏死（IPN）患者[2,3]。现有证据表明胰腺真菌感染（PFI）与不良预后相关，主要归因于死亡率升高。2020年一项纳入22项关于坏死性胰腺炎真菌感染临床研究的荟萃分析显示，PFI平均发生率为26.6%[4]。关键的是，这些患者的死亡率达34.6%，显著高于无PFI患者的18.8%（OR 3.95, 95% CI 2.6–5.8）。

根据美国感染病学会（IDSA）2016年指南，从无菌腹腔标本（如手术获取或置管24小时内引流液）中分离出酵母菌，且患者存在感染临床表现时，应诊断为腹腔内念珠菌病[5]。新近发布的2024年全球外科感染联盟生存指南建议，对因医院获得性复杂性腹腔感染引发脓毒症（特别是伴多器官功能障碍综合征（MODS）或脓毒症休克）的成人患者，实施针对念珠菌属的经验性抗真菌治疗[6]。尽管存在这些建议，关于抗真菌治疗在感染性胰腺坏死背景下疗效的高质量临床证据仍有限。关键问题如最佳药物选择、疗效评估方式及对患者预后的影响，仍是当前认知存在显著空白的领域。

本研究同步观察IPN患者中侵袭性念珠菌病的两种临床形式——念珠菌血症与局限性胰腺真菌感染，旨在描述这些患者的临床与微生物学特征，评估抗真菌治疗效果，并最重要的是识别与抗真菌治疗失败及死亡率相关的风险因素。

^方法

本单中心回顾性队列研究连续纳入2022年1月至2024年4月间收治于金陵医院重症急性胰腺炎中心（CSAP）的IPN患者。作为中国最大的重症急性胰腺炎转诊中心之一，CSAP采用阶梯式策略处理所有IPN患者以实现充分感染源控制。纳入标准为：①年龄≥18岁；②符合中度重症或重症急性胰腺炎诊断标准。

^结果

在研究期间共筛查815例感染性胰腺坏死患者，其中114例（14.0%）符合标准被纳入研究（包括念珠菌血症和/或胰腺真菌感染患者）。这些患者的临床特征汇总于表1。队列以男性为主（74.6%），平均年龄46岁。胰腺炎最常见病因为高脂血症（41.2%）和胆道疾病（39.5%）。

抗真菌治疗在第7天有效率为38.6%，静脉治疗结束时提升至63.2%。28天全因死亡率为12.9%。Logistic回归分析显示：突破性真菌感染与第7天抗真菌治疗失败显著相关（OR 2.906, 95% CI 1.232–6.858, p=0.015）；首次阳性培养时存在脓毒症休克（OR 5.416, 95% CI 2.006–14.623, p=0.001）和孤立性胰腺真菌感染（OR 3.090, 95% CI 1.106–8.630, p=0.031）与静脉治疗结束时治疗失败显著相关；多器官功能障碍综合征被确定为28天死亡率的独立危险因素（OR 21.224, 95% CI 2.550–176.627, p=0.005）。

^结论

合并侵袭性念珠菌病的IPN患者对抗真菌治疗总体应答率较低。突破性真菌感染是早期治疗失败的独立危险因素，而脓毒症休克和孤立性胰腺真菌感染与静脉治疗结束时失败显著相关。多器官功能障碍综合征是28天死亡率的独立预测因子。