鞘内吗啡与后路腰方肌阻滞用于剖宫产术后镇痛的疗效比较：一项随机对照试验

　　本研究比较了鞘内吗啡（ITM）与超声引导下双侧后路腰方肌阻滞（QLB）在剖宫产术后镇痛中的效果，发现两者在24小时吗啡消耗量和疼痛评分上无显著差异，但BMI≥30 kg/m2的患者在QLB组需要更多吗啡，提示个体化镇痛方案需考虑患者体质因素（BMI）。

　　

^高亮部分

引言

中度至重度术后疼痛通常与剖宫产（CD）相关，约70%的女性在术后即刻会受到影响[1,2]。剖宫产后疼痛管理不足会显著影响产妇活动、母乳喂养成功和母婴 bonding [3]。此外，急性疼痛管理不善可能导致慢性疼痛综合征的发生，影响高达18%的剖宫产术后女性。因此，优化术后镇痛策略至关重要。

研究方法

这项随机、双盲研究历时六个月，在Assiut大学医院进行，并获得Assiut大学医学伦理委员会的批准。所有受试者均签署书面知情同意书，遵循《赫尔辛基宣言》的伦理标准。

本研究按照CONSORT（临床试验报告统一标准）指南进行报告（图1）。在筛选的84名个体中，70名被纳入并随机分配到两组。

患者人群

符合条件的参与者是年龄在18-45岁、美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级为I-II级的健康孕妇，计划在妊娠≥37周时在脊髓麻醉下进行择期剖宫产。排除标准包括：ASA分级III-IV级、需要紧急剖宫产、有椎管内麻醉或区域阻滞禁忌症、BMI >40 kg/m2、长期使用阿片类药物、对局部麻醉剂或阿片类药物已知过敏、或有慢性疼痛史。

随机化/盲法

患者按1:1比例随机分配到ITM组或QLB组，使用计算机生成的随机数，以4和6为区组。分配方案通过顺序编号、不透明、密封的信封进行隐藏，并在麻醉前立即打开。由于干预措施的性质不同，患者和麻醉医师无法对分组设盲。在ITM组，患者在接受脊髓麻醉时，在局部麻醉药中加入100 μg吗啡。在术前QLB组，患者接受不含吗啡的脊髓麻醉。

干预措施

所有患者在L3-4或L4-5间隙使用25号铅笔尖脊髓针进行脊髓麻醉。鞘内溶液由12.5 mg 0.5%高比重布比卡因和20 μg芬太尼组成，两组相同。在ITM组，将无防腐剂吗啡100 μg添加到脊髓麻醉溶液中。术前QLB组的患者接受不含吗啡的脊髓麻醉。

手术后，术前QLB组的患者接受双侧后路QLB，每侧使用20 mL 0.25%布比卡因，由对分组不知情的经验丰富的麻醉医师在超声引导下进行。

结局指标

主要结局是术后24小时内通过患者自控镇痛装置测量的累计静脉吗啡消耗量。次要结局包括：（1）术后0、3、6、12和24小时静息和活动时使用数字评分量表（NRS, 0-10）评估的疼痛强度评分；（2）首次请求吗啡的时间；（3）需要救援镇痛药物的患者数量；（4）副作用的发生率和严重程度，包括恶心、呕吐和瘙痒；（5）使用QoR-15量表评估的恢复质量；（6）术后6和24小时的功能恢复情况（如首次下床活动时间）。

样本量计算

基于先前研究[9,15]，我们估计每组需要31名患者，以在显著性水平0.05下以80%的效力检测出24小时吗啡消耗量的30%差异。为容纳可能的脱落，每组纳入35名参与者。

统计分析

使用SPSS 26（IBM Corp., Armonk, NY）分析数据。Shapiro-Wilk检验评估正态性。Student t检验比较正态分布数据（均值±标准差），Mann-Whitney U检验用于非正态数据（中位数，IQR）。分类变量使用卡方或Fisher精确检验（如适用）进行分析。组内NRS疼痛评分随时间变化的比较使用Friedman检验进行。分类变量使用卡方或Fisher精确检验（如适用）进行分析。

结果

表1显示，ITM组和QLB组的人口学和临床特征具有可比性，任何参数均无统计学显著差异。两组年龄（31.4 ± 4.3 vs. 33.6 ± 5.2岁；p=0.058）和BMI（29.8 ± 3.9 vs. 28.4 ± 4.6 kg/m2；p=0.174）相似。手术时间两组也相当（65 vs. 61分钟；p=0.286）。

主要结局指标，24小时吗啡消耗量，尽管未达到统计学显著性（p=0.103），但显示出临床相关性，ITM组和QLB组分别为6.4 mg和8.5 mg。静息和活动时疼痛水平在任何时间点两组间均无显著差异。然而，亚组分析显示，BMI≥30 kg/m2的QLB患者比ITM组需要更多吗啡并报告更高的峰值疼痛评分（10.5 mg vs 7.4 mg, p < 0.05）。BMI低于30 kg/m2的患者未见此种差异。在多变量分析中，BMI是24小时吗啡消耗量的唯一显著预测因子（p=0.016）。

讨论

这项随机对照试验比较了剖宫产后鞘内吗啡与双侧后路腰方肌阻滞的镇痛效果。

我们研究中观察到的ITM与QLB总体疗效相当，与最近的几项研究一致。Dost等人[16]在2025年的观察性研究中报告，ITM（100 μg）和后路QLB组之间的24小时吗啡消耗量无显著差异（6 mg vs. 8.2 mg, p=0.134）。同样，Giral等人...

结论

鞘内吗啡和超声引导下双侧后路腰方肌阻滞在多模式镇痛方案中为剖宫产后提供有效的术后镇痛。我们的研究发现两种技术在24小时吗啡消耗量上无统计学显著差异（p=0.103），表明镇痛效果相当。然而，患者因素包括BMI和年龄被确定为术后阿片类药物需求的显著独立预测因子，在选择镇痛技术以优化恢复和最小化副作用时应予以考虑。