囊静脉作为颞下颌关节手术安全入路的新解剖标志：一项提升手术安全性的回顾性队列研究

《Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery》：The capsular vein as a novel surgical landmark for safe access to the temporomandibular joint: a retrospective cohort study

　　本研究针对颞下颌关节（TMJ）手术中面临的面神经损伤和术中出血风险，特别是解剖结构因强直或炎症而扭曲的患者，引入并验证了“囊静脉”这一新型解剖标志。研究人员通过回顾性队列研究（104例患者，109侧关节）证明，基于囊静脉定位的改良耳前入路可安全、高效地接近TMJ，无需常规面神经解剖。结果显示，该标志在所有病例中均成功识别并结扎，术中无需电凝止血，术后暂时性面神经麻痹发生率仅为3.8%，且无永久性并发症。此研究为TMJ手术，尤其是复杂病例，提供了更优的手术路径，显著提升了手术安全性。

　　

颞下颌关节（Temporomandibular Joint, TMJ）是人体中最复杂的关节之一，其相关疾病，如骨关节炎、关节强直、滑膜软骨瘤病等，常常导致患者出现严重的疼痛、张口受限等功能障碍，严重影响生活质量。对于这些患者，手术治疗往往是最终的选择。然而，TMJ区域解剖结构复杂，面神经的分支，特别是颞支（ frontal branch），穿行于手术区域附近，使得手术如同在雷区中行走，稍有不慎便可能导致面神经损伤，引发术后面部肌肉瘫痪等严重并发症。此外，术中出血也干扰手术视野，增加手术难度和风险。这一问题在因外伤、炎症或类风湿性疾病导致TMJ出现纤维性或骨性强直（Ankylosis）的患者中尤为突出，因为正常的解剖层次已被破坏，组织平面模糊，面神经的走行也可能发生变异，进一步加大了手术的难度和风险。尽管多年来外科医生们发展了多种手术入路，如耳前入路、耳内入路、下颌后入路等，并尝试使用神经刺激器来定位面神经，但面神经损伤的发生率仍然存在，且报道差异较大。因此，寻找一个稳定、可靠且易于识别的解剖标志，来安全地引导手术入路，避免面神经损伤并控制出血，一直是口腔颌面外科医生追求的目标。

在此背景下，由Ku et al.发表在《Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery》上的研究，提出并验证了一个新颖的解剖结构——“囊静脉”（Capsular Vein），作为TMJ手术中安全入路的关键标志。为了验证这一标志的可行性和安全性，研究团队进行了一项回顾性队列研究。该研究纳入了2014年至2022年间在单一医疗中心由同一位经验丰富的外科医生（拥有20年以上经验）主刀的104例患者（共109侧TMJ）。研究排除了急诊手术、有TMJ开放手术史或既往关节镜手术的患者，确保了研究人群的同质性。所有手术均采用标准化的、以囊静脉为参照的改良耳前入路。研究主要关注术后面神经麻痹的发生率和持续时间，次要结局包括面部感觉异常和其他术后症状。

研究人员为开展此研究，主要应用了几个关键技术方法：首先是回顾性队列研究设计，对符合标准的连续病例进行图表审查以获取临床数据；其次，所有病例均采用标准化的改良耳前手术入路，其核心步骤是在颞深筋膜层面识别并结扎位于关节盂窝（Glenoid Fossa）最上方的囊静脉；此外，术中使用了神经刺激器来辅助确认面神经颞支的位置，但其使用并非在初始分离阶段，而是在囊静脉被结扎后，用于验证神经位于结扎点前内侧的安全区域。

研究结果

囊静脉的识别与手术应用

在所有109侧TMJ手术中，囊静脉均被成功识别并结扎。该静脉被描述为在关节盂窝最上缘、TMJ囊浅面垂直走行的一个小静脉，推测其为颞中静脉的一个分支。重要的是，在结扎此静脉后，在向TMJ关节囊深入的过程中，未遇到需要电灼或其他止血措施处理的出血点。

术后并发症

术后共有11例患者（10.1%）出现了并发症。其中，主要关注的面神经相关问题中，有4例患者（3.8%）出现了颞支的暂时性无力。这些症状均在术后2周至9个月内自行完全缓解，未留下永久性后遗症。其他并发症包括2例患者（1.9%）出现耳前区麻木感，持续时间分别为4.5个月和7个月；另有5例患者（4.8%）主诉头痛，均在术后2周至2个月内缓解。研究未报告任何永久性并发症。

囊静脉作为解剖标志的实用性

研究发现，囊静脉不仅是一个可靠的血管标志，其解剖位置也具有重要的参考价值。在解剖结构正常的关节中，结扎的囊静脉通常位于关节盂窝的中点，大致对应于髁状突头的中心。因此，即使在因关节强直、严重炎症、髁状突缺失或移位性骨折等导致正常解剖结构破坏的复杂病例中，囊静脉也能作为一个稳定的参考点，指导关节囊切口的设计、骨切除的范围（如在关节成形术或强直松解术中），以及全关节置换假体的定位。

讨论与结论

本研究首次明确描述并将“囊静脉”应用于TMJ手术的临床实践。讨论部分指出，尽管囊静脉在现有解剖学文献中尚未被明确定义，但本研究在连续超过100例手术中均成功识别此静脉，证明了其存在的普遍性和稳定性。该静脉与面神经颞支位于同一筋膜层（颞顶筋膜）内，但其走行更为恒定且易于辨认。通过首先定位并结扎囊静脉，外科医生可以此为中心参考点，有效地避开面神经所在的危险区域（通常位于静脉的前内侧），从而避免了为寻找神经而进行的广泛解剖，降低了直接神经损伤的风险。

研究强调，这种技术在处理TMJ强直等复杂病例时优势尤为明显。因为此类患者正常的筋膜平面已遭破坏，面神经走行不确定性增加，损伤风险显著高于常规TMJ手术。而囊静脉作为一个深部的、与骨性结构关系固定的标志，受炎症或纤维化影响相对较小，能为手术提供稳定的引导。此外，仅结扎单一血管（囊静脉）即可实现良好的术野无血化，减少了对电凝等可能对周围组织（包括神经）造成热损伤的止血方式的依赖。

研究的结论是，囊静脉是一个可靠的解剖标志，可用于指导TMJ手术的关节囊切口设计、强直骨切除以及避免面神经损伤。利用囊静脉作为参照的改良耳前入路技术，特别是在面对因纤维性/骨性强直或严重炎症导致解剖结构显著改变的患者时，能够通过最大限度地降低神经损伤和术中出血的可能性，提供一种优化的手术方法，从而改善患者的预后。

当然，本研究作为一项回顾性分析，也存在一定的局限性，例如缺乏对照组，以及需要进一步的解剖学研究（如尸体解剖）来精确验证囊静脉的起源和与面神经的恒定关系。然而，其积极的临床结果为未来更深入的研究奠定了坚实的基础。展望未来，多中心、大样本的前瞻性研究以及精细的解剖学验证，将有助于确认囊静脉作为TMJ手术安全入路关键标志的普适性和长期价值。