伪装成脑膜瘤的儿童斜坡脊索瘤：诊断挑战与手术考量——病例报告

《Surgery》：Pediatric Clival Chordoma Masquerading as Meningioma: Diagnostic Challenges and Surgical Considerations. A Case Report

　　儿童蝶骨 chordoma 误诊为 meningioma，经手术及病理确诊为良性但局部侵袭性肿瘤，免疫组化显示细胞角蛋白、EMA、S100阳性，Ki-67指数5-10%。需结合影像特征与病理免疫组化明确诊断，并采用多学科综合治疗提高预后。

　　在医学领域，某些罕见的疾病往往因其复杂的临床表现和影像学特征而给诊断与治疗带来巨大挑战。本文描述了一例16岁男童因逐渐加重的晨间头痛和左眼第六对脑神经麻痹而就诊的病例，其位于颅底的肿块最初被误诊为脑膜瘤。通过术中发现和最终的组织病理学检查，确认该肿瘤为常规型脊索瘤。此案例强调了在儿童中，脊索瘤可能与更常见的病变相似，凸显了早期准确的组织病理学评估以及个性化多学科治疗策略在优化患者长期预后中的重要性。

脊索瘤是一种罕见的、生长缓慢但具有局部侵袭性的恶性肿瘤，其起源于胚胎期的脊索残留组织。这类肿瘤在全球范围内的年发病率低于每百万人口1例，男性与女性的比例约为1.54，占所有原发性骨恶性肿瘤的大约5%。尽管脊索瘤主要影响40至70岁的成年人，但儿童病例极为少见，仅占所有脊索瘤的不到5%，并且通常发生在颅底区域。在儿童中，脊索瘤可能表现出更为侵袭性的行为，常因非特异性症状和影像学表现与更常见的颅底病变如脑膜瘤相混淆。此外，这些肿瘤可能与遗传易感性有关，例如神经纤维瘤病（NF1）或结节性硬化症（TSC）。预后则取决于肿瘤的位置、手术切除的程度以及分子特征。尽管有报告称五年的生存率可达66%，但复发率仍然较高。

在墨西哥及拉丁美洲地区，关于儿童脊索瘤的文献资料仍较为有限，这进一步凸显了病例报告在提高对该疾病的认识和管理策略中的重要性。本研究中描述的病例来自墨西哥普埃布拉州的一名16岁男性，他有六个月的病史，表现为逐渐加重的晨间头痛、水平性复视以及左眼外展受限。他否认有相关病史或家族史。初步的影像学检查（包括CT和MRI）显示左侧海绵窦区域存在一个病变，影像特征起初提示为脑膜瘤。然而，术中冷冻切片检查显示该病变具有低细胞密度，细胞呈卵圆形或圆形，胞浆丰富且嗜酸性。最终的组织病理学分析则确认该肿瘤为高细胞密度，具有轻微的叶状结构，胞浆呈空泡状并嵌入在中性黏液基质中，同时表现出对细胞角蛋白、EMA（上皮膜抗原）和S100蛋白的免疫组化阳性反应。而孕激素受体则为阴性，Ki-67指数为5-10%，表明其具有中等的增殖潜力。

该患者的手术采用左侧翼点开颅术和颞下入路进行，但术中出现了显著的心动过缓，心率降至40次/分钟，导致麻醉团队决定中止完全切除以确保患者安全。术后，患者恢复顺利，神经功能完整。目前，该患者正在接受辅助质子束放射治疗，以实现更好的局部控制，因为其手术切除程度仅为部分切除。这一治疗方案的选择反映了在儿童脊索瘤治疗中，质子束放射治疗相较于传统光子放射治疗在局部控制方面表现出更优的效果。

脊索瘤的诊断面临诸多挑战，特别是在儿童群体中。其非特异性的临床表现，如头痛和脑神经麻痹，可能与其他颅内病变相混淆，导致诊断延迟。此外，影像学特征的重叠也增加了诊断的难度。经典的脊索瘤在MRI上表现为T2高信号，这是由于其黏液基质的存在，以及不均匀的增强表现，而一些非典型病例，尤其是在儿童中，可能与脑膜瘤相混淆。脑膜瘤通常表现为均匀的增强和“硬脑膜尾征”。在某些病例中，如Vanhamel等人报告的病例，脊索瘤的增强表现可能与脑膜瘤相似，因此需要仔细的影像学分析和组织病理学确认。

在儿童中，脊索瘤的影像学表现可能更加多样化，甚至可能表现为囊性结构或薄层增强，从而与一些其他罕见病变如表皮样囊肿或蛛网膜囊肿相混淆。例如，Guadalupi等人报告的病例中，一个1岁男童的囊性脊索瘤因非典型表现（囊性成分和薄层增强）被误诊为表皮样囊肿或蛛网膜囊肿。这一现象说明了脊索瘤的影像学表现具有广泛的变化，给诊断带来了挑战。因此，最终的确诊依赖于全面的组织病理学和免疫组化分析。脊索瘤的特征包括空泡状细胞和对细胞角蛋白、EMA、S100蛋白的免疫组化阳性反应，而脑膜瘤则通常表现为不同的组织结构，如脑膜上皮样结构或砂粒体，并且通常对EMA呈阳性反应。

除了脑膜瘤之外，颅底病变的鉴别诊断范围广泛，包括其他罕见的病变，如动脉瘤样骨囊肿（ABC），这些病变可能在影像学上与恶性肿瘤相似。尽管ABC是一种良性病变，但其固体变异型在颅底区域极为罕见，可能被误诊为恶性肿瘤。因此，对于这类病例，必须进行细致的诊断工作。ABC的特征包括血腔、纺锤形间质和破骨细胞样巨细胞，其固体变异型则以纺锤形细胞增殖为主，较少见的囊性成分。在某些情况下，ABC可能表现为类似恶性肿瘤的影像学特征，因此需要通过组织病理学分析进行鉴别。

在本研究中，最终的组织病理学分析对于确诊脊索瘤至关重要。该肿瘤的空泡状细胞和对细胞角蛋白、EMA、S100蛋白的免疫组化阳性反应，以及Ki-67指数的中等水平，均表明其具有一定的增殖活性。这些详细的显微镜和分子特征对于避免误诊，尤其是在影像学表现不典型或误导性的情况下，具有关键意义。文献中的其他病例也表明，类似的误诊情况在儿童中并不少见，因此需要结合先进的影像学特征和最终的组织病理学与免疫组化分析，以确保准确诊断并避免不必要的过度治疗。

脊索瘤的治疗以完全手术切除为主，但其位于颅底的位置和与重要神经血管结构的接近性往往限制了手术切除的范围。部分切除则需要辅助放射治疗。质子束放射治疗在儿童脊索瘤中显示出比传统光子放射治疗更优的局部控制效果。然而，新兴的治疗方法，如分子靶向治疗和免疫治疗，目前仍处于研究阶段，尚未广泛应用于临床。因此，对于脊索瘤的治疗，仍需依赖传统的手术和放射治疗手段。

儿童脊索瘤的预后通常优于成人，文献中报告的生存率范围在60%-80%之间。然而，对于年龄小于5岁的患者，脊索瘤可能表现出更加侵袭性的行为，预后较差。因此，对于这些复杂的颅底病变，需要多学科团队的协作，包括经验丰富的神经外科医生、病理学家、肿瘤科医生和放射治疗专家，以制定合适的治疗方案并改善患者的长期预后。

在处理这类疾病时，必须考虑到其独特的临床和影像学表现，以及与常见病变的相似性。这要求医生在诊断过程中保持高度的警惕性，并在必要时进行更深入的检查。组织病理学分析和免疫组化检测是确诊的关键手段，能够提供准确的细胞和分子特征。同时，术中评估和术后管理同样重要，尤其是在手术过程中出现意外情况时，如心动过缓，需要及时调整手术方案以确保患者安全。此外，术后辅助治疗的选择也需要根据肿瘤的切除程度和分子特征进行个性化制定。

在儿童中，脊索瘤的治疗需要综合考虑多种因素，包括手术切除的程度、放射治疗的必要性以及患者的整体健康状况。由于脊索瘤的局部侵袭性较强，手术切除的程度往往成为影响预后的重要因素。部分切除后，辅助放射治疗的必要性增加，以降低复发风险。质子束放射治疗在儿童脊索瘤中的应用显示出良好的前景，其在局部控制方面优于传统放射治疗手段。然而，由于该治疗手段的高成本和技术要求，目前仍需进一步推广和应用。

此外，对于儿童脊索瘤的管理，需要多学科团队的协作。经验丰富的神经外科医生在手术过程中需要充分评估肿瘤的范围和位置，以制定合适的手术入路和切除策略。病理学家则需要仔细分析组织样本，以确认肿瘤的类型和分子特征。肿瘤科医生和放射治疗专家则需要根据患者的个体情况，制定合适的辅助治疗方案。这种多学科协作不仅有助于提高诊断的准确性，还能够优化治疗效果，改善患者的长期预后。

在处理脊索瘤时，还需要关注患者的遗传背景。某些遗传性疾病，如结节性硬化症，可能与脊索瘤的发生有关。因此，在诊断过程中，有必要进行相关的遗传学检查，以排除或确认可能的遗传因素。此外，对于某些非典型病例，如囊性脊索瘤，需要特别注意其影像学特征，以避免误诊为其他病变。这要求医生在面对不典型的影像学表现时，必须结合组织病理学分析和免疫组化检测，以确保准确诊断。

总之，脊索瘤是一种罕见但具有挑战性的疾病，特别是在儿童群体中。其非特异性的临床表现和影像学特征可能与其他常见病变相混淆，因此需要通过详细的组织病理学分析和免疫组化检测进行确诊。治疗方案的选择应基于手术切除的程度和患者的个体情况，而辅助治疗如质子束放射治疗则在提高局部控制效果方面具有重要意义。多学科团队的协作是确保患者获得最佳治疗效果的关键，同时也能够提高对这类疾病的认识和管理水平。通过这样的综合方法，可以为患者提供更精准的诊断和更有效的治疗，从而改善其长期预后和生活质量。