胰腺罕见良性病变的临床诊断挑战与病例系列分析：文献综述与经验总结

　　本文推荐胰腺罕见良性病变的临床诊断研究。针对影像学中易误诊为恶性的胰腺不典型病变，研究人员通过四例手术确诊病例（扭转异位脾结节、淋巴上皮囊肿、良性单纯黏液囊肿、慢性肿块型胰腺炎），系统分析了其临床特征、影像学表现及病理学鉴别要点。研究为临床医生提供了重要的诊断参考，避免不必要的侵入性检查，对精准治疗决策具有指导意义。

　　

随着医学影像技术的飞速发展，尤其是计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）的广泛应用，胰腺偶发瘤的检出率正以前所未有的速度增长。据统计，在接受腹部MRI检查的人群中，胰腺囊肿的检出率高达41%，且其患病率随年龄增长而上升。这一趋势使得临床医生在日常工作中越来越多地面临一个棘手的难题：如何准确区分胰腺病变的良恶性？虽然常见的病变类型，如胰腺导管腺癌（PDAC）、神经内分泌肿瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）、黏液性囊性肿瘤（MCN）或假性囊肿，已有较为明确的诊疗路径，但一些不典型的良性病变在影像学和临床表现上极易模仿恶性肿瘤，导致诊断不确定性，进而引发过度治疗或不必要的侵入性操作。

在此背景下，精准的诊断评估显得至关重要，它不仅关乎治疗策略的选择，更可能避免患者承受本可避免的手术创伤和心理负担。为了深入探讨这一临床挑战，一项发表在《Surgery》上的研究应运而生。研究人员从一个三级医疗中心的连续病例系列中，回顾性识别了那些因预判为胰腺囊肿而接受手术切除，但最终病理结果却出人意料的患者。通过对这四个罕见病例的详细剖析，并辅以相应的文献综述，该研究旨在为这类不典型胰腺病变的诊疗提供更清晰的临床路径和理论依据。

本研究主要采用了多模态影像学评估（如CT、MRI）、内镜超声（EUS）引导下的细针穿刺（FNA）及液体分析（包括癌胚抗原CEA、淀粉酶和CA 19-9检测），并结合下一代测序（NGS）技术进行分子分析。所有病例均通过手术切除获得组织标本，最终的诊断依据术中发现和组织病理学检查确认。病例来源为美国马萨诸塞大学医学院附属医疗中心收治的患者队列。

病例报告

病例1：扭转的异位脾结节

一名健康的20岁女性因急性上腹痛和呼吸短促就诊，CT检查怀疑肺栓塞，却意外发现左上腹肿块。腹部MRI显示一个4.1 cm × 4.3 cm × 3.8 cm的界限清晰病灶，位于胃后壁与脾脏之间，毗邻胰腺尾部，来源不明。鉴于其影像学特征令人担忧，经肿瘤委员会讨论后，建议手术切除以明确诊断。术中发现并切除一个位于胃脾韧带内的3 cm囊性肿块。术后病理证实为异位脾组织伴局灶性梗死和红髓充血。患者术后恢复顺利，症状消失。该病例凸显了异位脾结节虽属良性，但因扭转等症状或疑似恶性肿瘤而需手术干预的情况。

病例2：多房性淋巴上皮囊肿伴局灶异物巨细胞反应

一位60岁男性，有大量吸烟史和肺结节病史，在肺癌筛查CT中意外发现胰腺尾部有一个5 cm的多分叶病变。由于患者幽闭恐惧症，拖延多年后才接受MRI检查，显示病灶增大至4.6 cm × 6.1 cm。EUS-FNA检查提示异质性囊实性肿块伴钙化，但FNA结果无法诊断，血清CA 19-9轻度升高至47。鉴于病灶增大和特征异常，行机器人辅助远端胰腺切除加脾切除术。术后病理确诊为多房性淋巴上皮囊肿伴局灶异物巨细胞反应。该病例表明，淋巴上皮囊肿虽为良性，但因其生长性和影像学不典型性，常难以与恶性肿瘤区分，最终需手术确诊。

病例3：无导管沟通的良性黏液性囊肿

一位63岁男性因上腹痛和肺炎行CT检查，发现胰腺体内约3 cm囊肿。EUS-FNA显示无恶性证据，囊液CEA轻度升高至63，淀粉酶高达8,692，NGS未检测到突变，血清CA 19-9正常。一年后随访CT显示囊肿增大8 mm，鉴于其生长和疑似IPMN，行机器人辅助远端胰腺切除加脾切除术。术后病理证实为无胰腺导管沟通的良性单纯黏液性囊肿。该案例强调，单纯黏液性囊肿虽罕见，但其生长行为和生化特征可能与恶性病变混淆，导致手术决策。

病例4：局灶性慢性胰腺炎形成的结节/肿块型慢性胰腺炎

一位79岁女性在憩室炎检查中，CT意外发现胰腺尾部2 cm肿块。EUS显示胰管迂曲扩张，并有一个1.8 cm × 1.2 cm的不规则异质性低回声肿块梗阻胰管。FNA细胞学显示不典型细胞，血清CA 19-9正常。胰腺协议CT显示胰体部等增强肿块伴上游导管扩张。行机器人辅助远端胰腺切除加脾切除，术后病理确诊为局灶性慢性胰腺炎形成的结节伴远端导管扩张，未见既往胰腺炎病史。该病例说明，慢性胰腺炎形成的肿块在影像学和细胞学上极易与PDAC或IPMN混淆，常需手术排除恶性肿瘤。

讨论

胰腺内副脾（IPAS）

IPAS是成熟的异位脾组织，通常位于胰腺尾部，尸检显示其发生率高达16.8%。它们多无症状，偶因扭转、破裂或囊肿形成出现症状。影像学上，EUS显示圆形、均匀、界限清晰的病灶，回声类似于脾脏；CT动脉期和静脉期呈异质性增强，与脾脏类似。确诊首选99m-Tc标记的热损伤红细胞（HDRBC）闪烁扫描术，因其对大于2 cm的IPAS敏感。组织学显示红白髓正常分布，免疫组化CD8和CD45有助于鉴别。治疗上，除非出现症状或免疫性血小板减少性紫癜，否则无需手术。

淋巴上皮囊肿

这类囊肿占所有胰腺囊肿的0.5%，良性但可长大，男性多见。影像学表现为 encapsulated、单房或多房囊肿，无胰管沟通，MRI T1低信号、T2高信号。囊液分析常显示CEA、CA 19-9和淀粉酶升高，含胆固醇、角蛋白或鳞状细胞而非黏液。鉴别诊断包括MCN或分支导管IPMN，治疗上，仅对症状性或无法排除恶性时行切除术。

单纯黏液性囊肿（SMC）

SMC流行病学不明确，定义包括大小>1 cm、胃型扁平黏液衬覆、轻度异型且无卵巢样间质。多见于女性，平均年龄57岁，多位于体尾部，无导管沟通。CT和MRI显示单房或多房囊肿，无壁结节或增强。囊液CEA和淀粉酶可升高，免疫组化MUC5AC和MUC6阳性，MUC2阴性。约50%病例存在KRAS突变，提示潜在恶性可能。鉴别诊断包括分支导管IPMN或MCN，治疗需考虑切除以确诊。

肿块型慢性胰腺炎（MFCP）

MFCP占慢性胰腺炎的30%，多位于胰头部。其影像学与PDAC高度重叠，误诊率高达25%。CT显示低密度肿块，增强扫描低血管；MRI T1低信号、T2等或高信号。EUS显示等增强或高增强。“导管穿透征”在MRCP上可见，提示炎症性肿块，敏感性85%，特异性96%。新技术如灌注CT、MRI弹性成像和EUS弹性成像有助于鉴别，但大规模验证缺乏。EUS引导活检敏感性仅50-75%，常需手术排除恶性。若活检确诊，类固醇治疗可能有效。

结论与意义

本研究通过四个罕见病例的详细分析，强调了不典型胰腺良性病变的诊断挑战。这些病变在影像学和临床 presentation 上常 mimic 恶性肿瘤，导致不必要的手术和患者焦虑。研究结果表明，综合运用多模态影像学、EUS-FNA、液体分析和分子检测，可提高诊断准确性，但最终仍需组织病理学确认。此外，文献综述总结了各病变的 distinct 特征，为临床医生提供了宝贵的参考，有助于指导治疗决策和患者咨询。

该研究的重要意义在于，它增进了对胰腺罕见病变的认识，推动了精准医疗的发展。随着内镜技术、非侵入性影像学、下一代测序和生物技术（如循环肿瘤DNA）的进步，未来诊断工具将更加完善，有望在无症状偶发胰腺病变的管理中实现更有效的共享决策，避免过度治疗，提升患者生活质量。最终，这项研究为临床实践提供了科学依据，促进了胰腺疾病诊疗的个体化和优化。