综述：支持青少年应对兄弟姐妹自杀丧亲：需求、差距与机遇分析

《Current Pediatrics Reports》：Supporting Adolescents Bereaved by Sibling Suicide: A Review of Needs, Gaps, and Opportunities

　　本综述聚焦于青少年兄弟姐妹自杀丧亲这一被长期忽视的领域，系统回顾了现有文献，指出该群体面临复杂悲伤反应、创伤、抑郁及自杀意念与行为（STB）等高风险。文章基于家庭系统理论（FST），强调家庭系统内相互影响，并揭示目前缺乏针对青少年丧亲兄弟姐妹的有效干预措施（postventions）。作者呼吁未来研究应采用共同设计（co-design）方法，开发并严格评估兼顾个体与家庭系统的干预方案，以改善这一高危人群的长期预后。

　　

引言

青春期是一个情绪和行为问题（包括抑郁和自杀意念与行为，STB）风险显著增加的发育关键期。自杀是美国青少年面临的主要公共卫生问题。2023年数据显示，20.4%的美国高中生曾认真考虑过自杀，9.5%报告在过去一年内有过自杀企图。自杀已成为10-34岁美国青少年和年轻成人（AYA）的主要死因之一。尽管公众日益关注青少年心理健康危机及预防自杀的努力，但对自杀事件发生后遗属的支持却关注不足。

研究表明，青春期不仅是自杀风险增高期，青少年也特别容易受到他人自杀行为的影响。例如，知晓同伴的自杀行为会增加青少年自身的自杀风险。此外，与非自杀性丧亲的青少年相比，经历自杀丧亲的青少年出现复杂性悲伤反应和自身出现自杀行为的风险更高。

尽管自杀丧亲影响深远，但关于兄弟姐妹自杀对幸存青少年兄弟姐妹影响的研究却十分有限。现有研究多聚焦于失去子女对父母的影响。然而，兄弟姐妹关系通常是人生中最具影响力且最持久的关系之一。兄弟姐妹的死亡会直接冲击幸存的青少年，并通过影响更广泛的家庭系统产生间接影响。有限的研究表明，经历兄弟姐妹死亡往往比其他关系的丧失导致更负面的结局。例如，Tidemalm等人（2011）发现，与自杀身亡的兄弟姐妹生活在同一家庭环境的个体，其自杀风险高于所有其他类型的家庭成员。另有研究发现，与失去朋友相比，失去兄弟姐妹的年轻成人更可能经历复杂性悲伤，并有更高水平的抑郁、悲伤和躯体症状。

研究还显示，在青春期经历兄弟姐妹自杀性死亡会显著增加出现情绪和行为问题的风险。例如，与兄弟姐妹因其他原因死亡相比，因自杀失去兄弟姐妹的青少年在事后六个月内罹患重度抑郁的风险高出七倍。这些青少年还常经历复杂性及延长性悲伤反应、创伤症状、学业挑战、内疚感以及自杀意念与行为（STB）的增加。

鉴于青少年和年轻成人（AYA）自杀率的上升以及已知的自杀暴露对青少年的影响，儿科护理提供者理解自杀丧亲对幸存兄弟姐妹的影响并实施适当干预至关重要。

理论框架

家庭系统理论（FST）将家庭视为一个相互关联的整体，对任何成员的影响都会波及所有成员。该理论为了解自杀对兄弟姐妹的可能影响提供了基础。

根据FST，考虑青少年自杀对父母/照顾者（以下简称父母）的影响至关重要，因为他们的经历与幸存子女的经历密不可分。失去子女自杀与复杂性悲伤以及持续且严重损害的心理症状相关，包括痛苦、焦虑、抑郁、内疚感和自杀意念与行为（STB）的增加。自杀丧亲的父母还报告说，在亲人去世后，与其他家庭成员、朋友和同事的冲突增加，导致人际关系问题增多和社会情境回避。因此，父母在子女去世后通常迫切需要支持。相应地，孩子自杀后的大多数家庭和社区支持努力都集中在为丧亲父母提供情感、工具和信息支持。然而，尽管青少年可能受益于类似的支持，幸存的兄弟姐妹往往得不到与幸存父母同等的关注，导致他们成为“被遗忘的丧亲者”。

值得注意的是，尽管兄弟姐妹在青少年自杀后常被忽视，许多人在家庭内部还承担起新的角色。青少年可能会避免表达悲伤、愤怒、内疚或羞耻感，以免进一步让父母难过。他们也可能被期望在悲伤时将其他家庭成员（如父母和年幼的兄弟姐妹）的需求置于自身之上。这可能导致青少年在父母应对丧子之痛时承担更多的照料角色。这些经历会加剧负面情绪症状，并导致青少年从家人、同伴及其他支持系统中退缩。所有这些因素共同导致了幸存兄弟姐妹的多种负面结局。这表明，与父母相比，经历兄弟姐妹自杀丧亲的青少年可能既有重叠的支持需求，也有其独特的需求。因此，针对幸存青少年兄弟姐妹的支持和干预可能需要与针对其照顾者的干预有所不同。

现有的针对自杀丧亲家庭成员的干预措施（Postventions）

总体而言，自杀丧亲者获得的丧亲支持通常少于因其他突发性原因失去亲人者。因此，大多数失去亲人至自杀的个体表示希望获得更多支持。虽然孩子自杀后有一些正式和非正式的家庭干预措施，但这些措施的有效性证据有限，且极少有针对青少年兄弟姐妹量身定制。

广泛而言，检验自杀丧亲干预措施的研究报告了多种干预类型和参与者类型，其关键组成部分、实施策略以及丧亲后干预时机（从几天到几年不等）各不相同。这些干预包括个体、家庭和团体干预，以及运用心理教育、治疗技术和支持服务的各种方法。然而，大多数研究讨论的是这些干预的过程、理论或实施，明显缺乏详细的方案内容和严格的有效性评估。因此，评估现有有限自杀丧亲干预措施有效性的系统评价和荟萃分析指出了若干方法学挑战和局限性。

迄今为止，针对青少年丧亲干预措施的评估研究主要集中于失去父母或任何亲属至自杀的儿童，而非兄弟姐妹。不幸的是，已发表的文献也缺乏干预内容的细节。关于青少年自杀丧亲干预措施的有效性，研究结果好坏参半。一项研究表明，在失去家庭成员至自杀后，参加一个为期10次、侧重于心理教育和问题解决的团体丧亲干预的青少年，在焦虑和抑郁减轻方面取得了积极成果。然而，Currier等人（2007）进行的一项荟萃分析评估了青少年丧亲干预（不特定于自杀）的有效性，发现总体证据并不支持团体丧亲干预对青少年适应或整体功能有显著影响。但他们指出，接近死亡发生时间的干预似乎能提高有效性。

尽管显然需要更多针对青少年的研究，但现有文献指出了一些有前景的方案组成部分，可以进行调整以支持经历兄弟姐妹自杀丧亲的青少年。例如，针对丧偶自杀的成年人的研究发现，参加为期8周的团体丧亲或社会团体干预项目的成年人报告称，干预完成后焦虑、抑郁、痛苦减轻，社会适应能力改善。尽管这些研究表明团体干预可能有希望，但它们缺乏关于这些团体干预具体内容的细节。重要的是，荟萃分析和个别研究的结果表明，并非所有人都能从丧亲干预中受益。相反，那些经历更多适应不良和心理困扰的个体最有可能受益，应优先接受这些干预。

尽管如此，目前尚无足够信息来确定丧亲干预措施是否有效，以及哪些组成部分具有显著影响。最近的一项系统评价显示，在检验针对不同年龄层自杀丧亲者的各种悲伤干预（包括基于支持性心理治疗、认知行为疗法（CBT）和家庭悲伤咨询）的研究中，大多数显示出不显著的改善，表明该领域需要更大样本量的进一步研究。因此，需要更多研究将现有研究扩展到自杀丧亲的青少年，并确定这些干预在何时以及对何人产生最积极的影响。

综合：启示何在？

未来研究考量

该领域存在几个需要未来工作填补的空白。首先，关于失去兄弟姐妹自杀的青少年的心理社会功能和丧亲经历的文献严重不足。该领域的大部分研究要么发生在1990年代和21世纪初，要么主要关注成年人的经历。同样，关于针对失去兄弟姐妹自杀的青少年的干预/后干预措施有效性的研究也很有限。具体来说，很少有研究包含所使用的干预措施描述或严格评估（即随机化、纵向随访、足够样本量），并且大多数研究女性及成人参与者比例过高，即使这些参与者在失去兄弟姐妹自杀时是青少年。据我们所知，仅有一项此类研究是针对失去兄弟姐妹自杀的青少年进行的，且没有研究明确关注青少年与其他家庭成员的经历差异。因此，亟需进一步的研究和项目开发，以理解和解决失去兄弟姐妹自杀的青少年的独特发展经历和需求。

最终，虽然需要更多工作来更好地理解青少年自杀对幸存兄弟姐妹的影响，但将所学知识转化为支持幸存青少年的干预措施也至关重要。未来研究应采用家庭系统视角，以考虑孩子自杀死亡后家庭内部的复杂过程。例如，现有研究强调，虽然照顾者在孩子自杀身亡后受到显著负面影响，但仍然住在家中的幸存兄弟姐妹，尤其是年幼的兄弟姐妹，在青少年兄弟姐妹自杀身亡后往往受到最严重的负面影响。因此，有必要更好地理解失去兄弟姐妹自杀对幸存青少年的独立影响，父母和家庭系统如何受到影响，以及这些影响对幸存子女可能产生的任何交互或连锁效应。

干预与项目开发考量

同样迫切需要开发和评估针对兄弟姐妹自杀丧亲青少年的干预措施，以改善潜在的长期负面影响。此类干预措施的开发应考虑个体对悲伤的独特反应以及复杂性悲伤反应，例如干扰日常功能的长期急性悲伤，以及青少年在试图保护幸存父母时难以表达的悲伤。此外，干预措施应评估并考虑波动的家庭系统动态，包括幸存家庭成员之间关系和互动的变化。与此一致，Brent等人（1993, 1996）提出了采用基于家庭的方法来支持幸存兄弟姐妹和照顾者的必要性。虽然这很可能是一个重要的方向，但也应考虑为幸存兄弟姐妹开发独立于其照顾者的干预措施。

在开发这些干预措施时，还应评估具体的干预组成部分。例如，干预提供相对于自杀丧亲的时机、干预的可及性、以及青少年在父母支持有限的情况下独立注册和/或参与干预的可行性等因素都需要考虑。此外，项目应考虑通过个体和整体的视角来调整干预内容和支持，以匹配幸存兄弟姐妹和照顾者的需求，并解决他们所生活的环境。例如，考虑自杀的性质（如自杀方式或死亡前的医疗救治持续时间）是否影响幸存青少年的结局可能很重要。同样，评估个体差异（如幸存青少年是否知晓其兄弟姐妹曾挣扎于自杀意念与行为（STB），以及他们如何暴露于兄弟姐妹的自杀行为）可能对提供更有针对性的支持很重要。

未来的研究还可以对这类干预措施应用预防性视角，以降低心理健康问题和自杀意念与行为（STB）发生的风险。例如，对于有兄弟姐妹存在自杀行为的青少年，或许也应提供预防性支持干预，以提供支持、确认和应对技巧。如果自杀死亡确实发生，我们还必须确定在死亡后——是立即、几周后还是几个月后——提供三级预防干预的最佳时机，以优化结局和整体功能。最后，或许也是最重要的，未来旨在开发此类干预措施的研究将受益于使用用户中心设计方法和共同设计方法，让有失去子女或兄弟姐妹自杀经历的人参与进来，以确保干预措施适合这些人群的独特需求。

结论

兄弟姐妹关系通常是人生中最具影响力的关系之一。然而，关于如何在兄弟姐妹自杀后最好地支持青少年的研究却很少。虽然失去兄弟姐妹自杀的影响尚不完全清楚，但迄今为止的研究强调，这与多种负面结局相关，包括悲伤、创伤、学业挑战、抑郁和自杀意念与行为（STB）的增加。尽管存在这些负面结局，但在过去20年中，在开发和支持青少年兄弟姐妹自杀丧亲的干预措施方面几乎没有取得任何进展。因此，迫切需要重新启动该领域的研究，以更好地理解兄弟姐妹自杀丧亲对青少年的短期和长期影响，并开发、描述和严格评估干预措施，以改善这一常被忽视人群的整体福祉和长期结局。