儿童单侧功能性肾脏中的肾盂输尿管连接处梗阻：一种不利的状况

《Acta Paediatrica》：Pelvi-Ureteric Junction Obstruction in a Solitary Functioning Kidney in Children: An Unfavourable Combination

　　孤立肾患儿接受输尿管末端梗阻手术的长期肾功能研究显示，43%合并梗阻患儿出现慢性肾病，显著高于无其他异常对照组的12%。新生儿急性肾损伤是慢性肾病的独立预测因素（OR4.8）。研究强调需加强此类患儿的随访及早期干预。

　　本研究探讨了在儿童中，单肾功能（Solitary Functioning Kidney, SFK）合并肾盂输尿管连接部梗阻（Pelvi-Ureteric Junction Obstruction, PUJO）的长期肾脏功能状况。PUJO是儿童中最常见的阻塞性泌尿系统疾病之一，尤其在SFK患者中，其影响更为显著。通过回顾性分析和前瞻性跟踪，研究人员对一组接受PUJO手术的SFK患儿进行了长期随访，并将其与没有CAKUT（先天性肾脏和泌尿系统异常）的SFK患儿及具有其他类型CAKUT的SFK患儿进行了比较。研究发现，PUJO在SFK中的存在显著增加了慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）的发生率，尤其是在出生时出现急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）的患儿中，这一风险更为突出。

### 一、背景与研究意义

单肾功能在儿童中是一种相对常见的先天性异常，其发生率估计为每1500名新生儿中出现1例。SFK通常由肾脏发育不全（如肾缺如）或多囊性发育不良肾（Multicystic Dysplastic Kidney, MCDK）引起。长期来看，SFK患儿面临高血压、蛋白尿和肾功能下降等风险。其中，PUJO是导致SFK功能恶化的主要原因之一。PUJO指肾盂与输尿管连接处的阻塞，这种阻塞可能导致尿液反流，从而损害肾脏结构和功能。

在SFK患儿中，PUJO的诊断通常依赖于超声检查和肾动态显像技术，如Tc-99m-甲基二膦酸三钠（MAG-3）扫描或磁共振尿路造影（MRI-Uro）。一旦确诊，通常建议进行肾盂成形术（Pyeloplasty）以解除梗阻，防止肾功能进一步恶化。然而，由于SFK患儿缺乏正常的对侧肾脏，手术决策更为复杂，需在早期发现和干预之间权衡。此外，长期随访对于评估手术效果和监测肾功能变化至关重要。

### 二、研究方法与数据来源

本研究是一项单中心回顾性队列研究，涵盖了1995年至2021年间在法国Necker-Enfants Malades医院接受PUJO手术的SFK患儿。研究数据收集方式包括回顾性数据和前瞻性数据，其中回顾性数据收集截止至2013年，之后的数据则通过持续跟踪获得。所有患儿均接受了系统的术后随访，包括肾功能评估、蛋白尿检测、体重和身高测量以及血压监测。此外，肾盂的前后径变化也通过超声检查进行跟踪。

在肾功能评估方面，研究使用了估算肾小球滤过率（Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR）和测量肾小球滤过率（Measured Glomerular Filtration Rate, mGFR）两种指标。eGFR通过Schwartz公式计算，而mGFR则采用碘海醇清除法，通过测量血液和尿液中的碘海醇浓度来评估。所有清除值均根据标准体表面积（1.73 m2）进行校正，以确保结果的可比性。蛋白尿则通过蛋白/肌酐比值（Protein/Creatinine Ratio, PCR）进行评估，PCR超过30 mg/mmol被认为是蛋白尿的标志。

### 三、研究结果与分析

在研究中，共有35名SFK患儿接受了PUJO手术。其中，31名患儿因MCDK导致SFK，4名因肾缺如。在手术前，86%的患儿已被产前诊断为单侧肾积水，且均为III至IV级。所有患儿均在出生后接受了手术，手术时间中位数为15个月（1.3–30.5个月）。手术适应症主要包括出生时的急性肾损伤（AKI）、肾盂扩张的进展以及持续性症状（如腰部疼痛或尿路感染）。

术后随访中位数为13.4年，其中10名患儿在随访结束时已超过18岁。结果显示，43%的SFK/PUJO患儿在随访结束时发展为慢性肾脏病（CKD），其中9%的患儿接受了肾移植。相比之下，SFK/CAKUT(?)组（无CAKUT的SFK患儿）中仅有12%发展为CKD，而SFK/CAKUT(+)组（具有其他类型CAKUT的SFK患儿）中CKD的发生率为37%。这一数据表明，PUJO在SFK中的存在显著增加了CKD的风险。

此外，研究还发现，出生时的急性肾损伤（AKI）是SFK/PUJO患儿后续发展为CKD的独立预测因素。OR值为4.8（p=0.04），说明AKI的存在将CKD的风险提高了近五倍。而其他因素如术前引流和尿路感染（UTI）则与CKD的发生率无显著相关性。这表明，在SFK/PUJO患儿中，出生时的肾功能异常可能是导致长期肾功能恶化的重要原因。

### 四、长期肾功能与术后管理

术后随访结果显示，尽管大部分患儿在手术后肾功能有所改善，但仍有一部分患者出现了肾功能下降。在SFK/PUJO组中，57%的患儿在出生时出现了AKI，其中超过一半（28%）最终发展为CKD。这表明，AKI不仅在手术前是重要的风险因素，而且在术后仍可能对肾功能产生持续影响。

在手术技术方面，研究显示，大多数患儿接受了分段肾盂成形术，其中74%采用了背侧腰切入路（Dorsal Lumbotomy），其余则采用腹腔镜或机器人辅助手术。术后所有患儿均接受了肾盂引流，以减少术后并发症。此外，有13名患儿因MCDK进行了对侧肾切除，其中9名是在2010年之前接受手术的。这说明，对侧肾的存在与否对术后管理策略具有重要影响。

术后肾盂前后径的变化是评估手术效果的重要指标。研究发现，所有患儿在手术后肾盂扩张程度均有所减轻，但有1名患儿在术后6个月仍需再次手术。这提示，尽管大多数患者对手术反应良好，但仍有部分患者需要更积极的干预。此外，术后肾功能的恢复程度与多种因素相关，包括术前肾功能状态、肾实质厚度以及术后早期肾功能变化。

### 五、研究讨论与临床意义

研究讨论部分指出，PUJO在SFK中的存在是一种不利的组合，可能导致更严重的肾功能损害。虽然一些研究认为肾盂成形术可以改善肾功能，但结果的可变性较大。例如，在一项关于成人SFK/PUJO患者的大型研究中，术后肾功能稳定、改善或恶化的比例分别为63%、27%和9.6%。然而，本研究发现，在SFK/PUJO患儿中，术后肾功能恶化的比例较高，尤其是那些在出生时出现AKI的患儿。

研究还提到，肾功能的恢复与多种因素相关，包括术前肾功能状态、肾实质厚度以及术后早期肾功能变化。在一些病例中，即使进行了成功的手术，肾功能仍可能因长期的肾小球损伤或肾间质纤维化而无法恢复。因此，术后肾功能的监测和干预策略需要更加细致和个性化。

此外，研究指出，CAKUT作为一组广泛的先天性异常，其影响因具体类型而异。例如，一些研究发现，与PUJO相比，其他类型的CAKUT（如输尿管反流、膀胱输尿管反流、尿道异常等）对肾功能的影响可能更为复杂。这表明，在SFK患儿中，需要根据具体的CAKUT类型制定不同的监测和治疗策略。

### 六、研究局限性与未来方向

尽管本研究为目前关于SFK/PUJO的大型队列研究之一，但仍存在一些局限性。首先，数据收集方式混合了回顾性和前瞻性方法，回顾性数据可能受到偏倚的影响。其次，由于样本量较小，研究无法进一步分析某些变量（如早期手术对肾功能的影响）。此外，研究未能明确CKD的具体原因，是否为组织学或遗传学因素所致，因此未来需要进行更多的组织学和遗传学研究以进一步明确机制。

研究还强调，尽管PUJO手术可以缓解梗阻，但术后仍需长期监测肾功能。对于SFK/PUJO患儿，尤其是那些在出生时出现AKI的患者，应更加重视术后随访，以早期发现肾功能下降的迹象并采取相应的干预措施。此外，研究建议，通过分层分析CAKUT亚组，可以更准确地预测不同患儿的预后，并为未来的机制研究和干预策略提供指导。

### 七、结论与临床建议

综上所述，本研究揭示了在SFK患儿中，PUJO的存在显著增加了CKD的风险，尤其是在出生时出现AKI的情况下。尽管手术可以缓解梗阻，但术后肾功能的恢复并不总是理想，因此需要更细致的术后管理和长期随访。此外，对于SFK/PUJO患儿，应特别关注肾功能的早期变化，及时采取干预措施，以最大程度地保护肾功能。

研究结果还强调了对SFK患儿进行早期筛查和干预的重要性。通过产前诊断和术后定期评估，可以更早地识别出那些可能面临肾功能恶化的患儿，并采取相应的治疗措施。对于具有PUJO的SFK患儿，尤其是那些在出生时出现AKI的患者，应考虑更积极的治疗策略，包括更早的手术干预和长期的肾功能监测。同时，未来的研究应更加关注CAKUT的异质性，探索不同CAKUT类型对肾功能的影响，并进一步验证手术时机和方式对预后的影响。

此外，研究还指出，SFK/PUJO患儿的临床管理需要综合考虑多种因素，包括术前肾功能状态、肾实质厚度、术后早期肾功能变化以及是否出现肾功能恶化的迹象。因此，临床医生在面对SFK/PUJO患儿时，应制定个体化的治疗方案，并加强术后随访，以确保最佳的治疗效果。通过这些措施，可以最大程度地减少CKD的发生率，提高患儿的生活质量。