基于STAM分区精准报告胆脂瘤术后残留病灶位置对手术策略的启示

《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》：What can we learn from precise reporting of residual disease after various types of cholesteatoma surgery using STAM areas?

　　本研究针对胆脂瘤术后残留病灶定位报告缺乏标准化的问题，通过回顾性分析1084例手术数据，首次采用STAM分区系统对残留病灶进行精确制图。结果显示手术类型不仅影响总体残留率（CWU术式高达25.5%，而CWUO术式降至3.9%），更显著改变残留病灶的分布模式，其中 attic（A区）和 tympanic cavity（T区）为高发区域。研究证实 obliteration（腔隙填塞）技术可降低所有分区的残留风险，并发现12%的残留灶位于原发病灶远程区域。该研究为比较不同术式疗效提供了标准化报告框架，为耳科医生精准手术提供重要参考。

　　

在耳外科领域，胆脂瘤手术后的残留病灶如同潜藏的"定时炸弹"，始终是困扰临床医生的难题。尽管手术技术不断进步，从传统的开放式乳突切除术（canal wall down procedure, CWD）到完壁式乳突切除术（canal wall up procedure, CWU），再到近年兴起的腔隙填塞（obliteration）技术和内窥镜辅助手术，残留率仍然居高不下，波动在3-40%之间。更令人困扰的是，不同研究之间缺乏统一的残留病灶定位报告标准，使得比较各种术式优劣、识别高危解剖区域变得异常困难。

正是在这样的背景下，阿姆斯特丹大学医学中心的Maura C. Eggink教授团队开展了这项规模空前的回顾性研究，旨在通过标准化STAM分区系统，精确绘制胆脂瘤术后残留病灶的"地图"。研究团队分析了2009年至2021年间在该三级转诊中心进行的1084例胆脂瘤手术数据，所有患者均完成至少两年随访。值得注意的是，研究不仅关注总体残留率，更深入探讨了不同手术方式下残留病灶的分布规律。

研究团队采用了一种创新的报告框架——STAM分区系统，将中耳和乳突区域划分为五个精确的解剖区域：S1（前鼓室上隐窝）、S2（鼓室窦）、T（鼓室）、A（鼓室上隐窝）和M（乳突）。这种分类系统由欧洲耳科与神经耳科学会（EAONO）和日本耳科学会（JOS）共同制定，后经Merkus等人修订，为胆脂瘤的定位描述提供了标准化语言。

研究方法的核心是对手术记录进行系统性回顾，将每次发现的残留病灶精确映射到STAM分区中。当存在多个残留灶或病灶跨越多个区域时，研究人员采用比例分配法进行计算，确保数据的准确性。此外，研究还创新性地定义了"远程残留"概念——即残留病灶出现在与原发病灶完全不同的解剖区域，这一现象在以往研究中很少被系统描述。

关键技术方法包括：采用STAM分区系统对1084例手术的残留病灶进行标准化定位；通过回顾性病历分析比较6种术式（TCA、CWU、CWUO、CWD、CWD+R、STP）的疗效；使用比例分配法统计多发病灶和重叠区域；定义并分析远程残留现象。研究对象为三级转诊中心的连续病例队列，确保随访时间不少于两年。

整体残留疾病率

研究结果显示，总体残留疾病率为14.4%，与文献报道的15.3%高度一致，证实了研究人群的代表性。不同手术方式之间的残留率存在显著差异（p<0.001），其中CWU术式残留率最高（25.5%），而结合腔隙填塞技术的CWUO术式残留率大幅降低至3.9%。值得注意的是，尽管乳突根治术（STP）提供了最广泛的手术暴露，其残留率仍达13.3%，研究人员认为这反映了该组患者的选择偏倚——多数为经过多次手术的复杂病例。

残留胆脂瘤定位

鼓室上隐窝（A区）是最常见的残留部位（4.7%），其次是鼓室（T区，3.4%）。这种分布模式可能与胆脂瘤基质在听小骨链上的残留有关，特别是镫骨脚周围区域。而乳突区（M区）的残留风险最低（2.0%），这一发现为腔隙填塞技术的安全性提供了有力支持。

手术类型对残留位置的影响

研究最显著的发现是手术类型不仅影响总体残留率，更改变了残留病灶的分布模式。在CWU和经耳道手术（TCA）后，残留主要集中于A区；而在CWUO、CWD和CWD+R术后，T区成为更常见的残留部位。腔隙填塞技术显著降低了S1、A和M区的残留风险，这与预期一致，但令人意外的是，该技术对S2和T区的残留风险也有间接降低作用。

远程残留与多发病灶

在发现的206个残留灶中，21.2%的病例存在多发病灶。更有趣的是，12%的残留灶被定义为"远程残留"，即出现在与原发病灶完全不同的解剖区域。这些远程残留最常见于S2和A区，可能源于术中胆脂瘤细胞的播散，或是黏膜牵引导致的细胞迁移。

讨论部分深入分析了这些发现的临床意义。腔隙填塞技术之所以能显著降低残留率，研究人员提出了"Hinohira效应"假说——填塞材料可能降低了残留基质细胞的生存能力。同时，为进行腔隙填塞而常规切除锤骨头和砧骨的操作，反而改善了鼓室上隐窝的暴露，使该区域的病灶清除更为彻底。

研究结果对临床实践具有重要指导价值：首先，鼓室上隐窝（A区）和鼓室（T区）应被视为高危区域，特别是在CWU手术后；其次，腔隙填塞技术不仅安全有效，还可能通过改变中耳血流而对非填塞区域产生积极影响；最后，远程残留现象提示医生即使原发病灶局限，也需对全中耳腔进行彻底检查。

该研究的重大意义在于首次建立了胆脂瘤术后残留病灶的标准化报告体系。通过采用STAM分区系统，并明确要求报告多发病灶、重叠区域和远程残留等关键信息，为未来的比较研究提供了可靠框架。正如研究人员强调的，这种标准化报告将促进国际间关于手术因素对残留疾病影响的研究交流，同时为耳科医生提供实用的解剖学洞察。

随着胆脂瘤手术技术的不断精细化，这项研究为临床医生提供了宝贵的"导航图"，使他们在复杂的中耳迷宫中能够更精准地识别和清除隐患。而标准化报告系统的建立，更是将胆脂瘤手术疗效评估推向了一个新的高度，为最终实现个体化、精准化耳科手术奠定了坚实基础。论文发表于《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》，为全球耳科医生提供了重要参考。