PSMA-PET/CT引导下挽救性选择性淋巴结放疗对前列腺癌术后淋巴结复发的疗效及预后因素分析

《World Journal of Urology》：PSMA-PET/CT-based salvage elective nodal radiotherapy for lymph node recurrence following radical prostatectomy

　　本刊推荐：针对根治性前列腺切除术后寡转移淋巴结复发患者，研究人员开展PSMA-PET/CT引导的挽救性选择性淋巴结放疗研究，证实三年生化复发无生存率达71.9%，远处转移无生存率达94.1%。研究为精准选择放疗获益人群提供了重要依据，推动了前列腺癌个体化治疗发展。

　　

当一位前列腺癌患者接受根治性前列腺切除术后，最令人担忧的莫过于生化指标再次升高——这往往预示着肿瘤复发。传统影像学检查在PSA水平较低时难以精准定位复发灶，而前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描（PSMA-PET/CT）的出现彻底改变了这一局面。这项技术即使在前列腺特异性抗原（PSA）低于0.5 ng/mL时也能实现38%的检出率，为早期干预创造了条件。

然而，新的诊断技术也带来了新的临床难题：对于PSMA-PET/CT发现的寡转移淋巴结复发，应该选择针对可见病灶的转移定向治疗（MDT），还是覆盖更广范围的选择性淋巴结放疗（ENRT）？近期发表的PEACE V-STORM试验首次通过随机对照研究证实ENRT组具有更优的生存结局，但关于患者选择标准和治疗策略优化仍需要更多临床数据支持。

在此背景下，因斯布鲁克医科大学研究团队在《World Journal of Urology》发表了针对76例患者的回顾性研究，探讨PSMA-PET/CT引导的挽救性选择性淋巴结放疗（sENRT）对前列腺癌术后淋巴结复发的疗效。研究结果显示，sENRT可获得令人鼓舞的三年生化复发无生存（BRFS）率71.9%和三年远处转移无生存（DMFS）率94.1%，为这一治疗策略的临床应用提供了有力证据。

关键技术方法

本研究回顾性分析了2015-2023年间接受sENRT的76例患者。所有患者均接受⁶⁸Ga标记的PSMA-PET/CT检查，由经验丰富的核医学医师和放射科医师共同判读。放疗采用常规分割方案，对PET阳性病灶实施同步整合推量（SIB）技术， elective淋巴结区域中位剂量为47.5 Gy（EQD2_1.5），阳性淋巴结推量至62.3 Gy。85.5%患者接受辅助雄激素剥夺疗法（ADT），其中67.7%用药时间超过24个月。

患者特征与治疗模式

研究纳入的患者群体具有高危特征：63.2%初始病理分期为≥pT3，72.4%国际泌尿病理学会（ISUP）评分≥3分。值得注意的是，31.6%患者此前因生化复发（BCR）接受过前列腺床放疗。PSMA-PET/CT检测时中位PSA仅为0.46 ng/mL，63.2%患者仅发现1个阳性淋巴结，96.1%患者病变局限于盆腔淋巴结。

治疗结果

经过中位32.6个月随访，sENRT展现出优异的疾病控制效果：1年、2年和3年BRFS分别为98.6%、84.2%和71.9%；相应DMFS分别为98.7%、94.1%和94.1%。特别值得注意的是，在末次随访时未接受ADT治疗的患者亚组中，3年BRFS仍达到72.5%，DMFS达到95.8%，表明sENRT本身具有显著的肿瘤控制作用。

预后因素分析

多因素分析揭示两个独立预测BRFS的不良因素：初始淋巴结阳性状态（pN1/Nx）风险比（HR）为6.92，sENRT前有前列腺床放疗史HR为9.83。此外，sENRT后PSA最低值（nadir）≥0.5 ng/mL也与BRFS下降相关（HR=3.47）。对于DMFS，唯一显著不良预测因素为腹主动脉旁淋巴结受累（HR=17.32）。令人意外的是，ADT使用与否及其持续时间在本研究中未显示与生存结局显著相关。

研究意义与临床价值

本研究作为PSMA-PET/CT时代最大规模的sENRT疗效分析之一，为临床实践提供了重要启示。首先，支持在低PSA水平（中位0.46 ng/mL）进行PSMA-PET/CT检查，以实现早期发现复发和及时干预。其次，明确了sENRT对寡转移淋巴结复发患者的治疗效果，三年疾病控制率令人满意。最后，识别出的预后因素有助于精准筛选放疗获益人群：对于初始淋巴结阳性或既往接受过前列腺床放疗的患者，可能需要更强化的治疗方案；而腹主动脉旁淋巴结受累患者可能不适合sENRT，应考虑转向全身性治疗策略。

本研究也存在一定局限性：回顾性设计可能引入选择偏倚，缺乏治疗相关毒性和生活质量评估数据，相对较短的随访时间限制了对总生存等长期终点的评价。未来需要更长时间随访和前瞻性研究验证这些发现，特别是比较sENRT与其他治疗策略（如MDT）在随机对照研究中的表现。

总体而言，这项研究为PSMA-PET/CT引导的sENRT在前列腺癌术后淋巴结复发管理中的应用提供了高级别证据，推动了个体化放疗策略的发展，有望改善这一患者群体的临床结局。