新辅助内分泌治疗时代ER阳性乳腺癌腋窝手术降阶梯趋势的真实世界研究

《Annals of Surgical Oncology》：Contemporary Trends in Axillary Surgery for ER-Positive, HER2-Negative Breast Cancer Stratified by Neoadjuvant Endocrine Therapy, Neoadjuvant Chemotherapy, or Upfront Surgery

　　本研究基于美国国家癌症数据库（NCDB），系统分析了2012-2021年间792,581例ER+/HER2-乳腺癌患者腋窝手术模式的演变。研究聚焦新辅助内分泌治疗（NET）这一缺乏明确腋窝管理指南的临床场景，通过多变量逻辑回归和生存分析发现：尽管NET组淋巴结病理完全缓解率（pCR）显著低于新辅助化疗组（8.3% vs 19.6%），但其腋窝淋巴结清扫术（ALND）实施率并未相应升高，提示临床医生对NET后残留淋巴结疾病的处理策略不同于传统新辅助化疗模式，为NET特异性腋窝管理指南的制定提供了现实依据。

　　

在激素受体阳性（HR+）乳腺癌占主导的今天，腋窝手术的“降阶梯”已成为主流趋势。随着大量高质量证据的积累，对于临床淋巴结阴性或新辅助化疗（NAC）后转为阴性的患者，前哨淋巴结活检（SLNB）已逐步取代创伤更大的腋窝淋巴结清扫术（ALND）。然而，当治疗策略转向毒性更小、适用于特定人群的新辅助内分泌治疗（NET）时，一个关键的临床难题浮出水面：我们能否将NAC后成熟的腋窝管理方案直接“嫁接”到NET场景中？特别是对于NET后仍有残留淋巴结疾病的患者，是否必须进行ALND？目前，权威指南对此仍是一片“空白区”，这直接影响了临床决策的标准化和患者的治疗体验。

为了解开这一症结，由杜克大学领衔的研究团队在《Annals of Surgical Oncology》上发表了重磅研究。他们利用美国国家癌症数据库（NCDB）这一大型肿瘤登记库，进行了一项大规模、回顾性的队列研究，旨在真实描绘当前ER阳性、HER2阴性乳腺癌患者在不同治疗路径（先行手术、NAC、NET）下的腋窝手术实践图景，并深入探讨影响ALND决策的关键因素及其对患者生存的影响。

研究人员采用了几项关键的技术方法来实现研究目标。首先，他们从NCDB（2023年秋季数据发布）中筛选了2012至2021年间年龄≥50岁、临床分期为T1-4c、N0-1、ER+/HER2-的女性乳腺癌患者，构成了庞大的研究队列（n=792,581）。其次，研究根据患者接受的系统性治疗时机将其分为三组：先行手术组、新辅助化疗（NAC）组和新辅助内分泌治疗（NET）组，并依据NCDB的编码标准对腋窝手术类型进行了明确分类。最后，研究运用了多变量逻辑回归模型（采用广义估计方程以校正同一机构内患者的聚集效应）来识别与接受ALND相关的独立因素，并采用Kaplan-Meier法进行未调整的总生存分析，以比较不同治疗组和不同腋窝手术方式患者的生存差异。

患者特征与治疗模式

研究最终纳入了792,581例患者，其中绝大多数（94.3%）接受了先行手术，而接受NAC和NET的患者比例分别为2.6%和3.1%。三组患者在基线特征上存在显著差异。例如，NAC组患者更年轻（中位年龄59岁），肿瘤负荷更大（中位肿瘤大小3.0厘米，临床N1分期占57.1%）；而NET组患者年龄偏大（中位年龄67岁），更多为小叶癌（29.1%），且绝大多数（85.4%）在治疗前为临床淋巴结阴性（cN0）。从诊断到开始治疗的中位时间在NET组最短（0.95个月），这可能与内分泌治疗给药便捷有关。在腋窝手术方面，整体ALND率从2012年的35.0%显著下降至2021年的13.5%，体现了腋窝手术降阶梯的大趋势。

腋窝手术率与影响因素

腋窝手术率因治疗组和临床淋巴结状态而异。总体而言，NAC组的ALND率最高（63.0%），显著高于NET组（29.7%）和先行手术组（22.2%）。