术前高敏cTnT水平对选择性冠状动脉旁路移植术预后的影响

《JACC: Advances》：Prognostic Implications of Preoperative hs-cTnT in Elective Coronary Artery Bypass Grafting

　　术前高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）水平升高与择期CABG患者术后并发症及长期死亡率显著相关。研究纳入5450例患者，将hs-cTnT分为正常（<1×URL）、轻度升高（1-3×URL）和显著升高（>3×URL）三组。结果显示，显著升高组术后ECMO使用率（HR 2.96）、超滤需求（HR 2.99）及5年死亡率（HR 1.55）均显著高于正常组；轻度升高组5年死亡率（HR 1.37）及ECMO风险（HR 1.65）亦升高。结论：hs-cTnT是独立预后因素，指导风险分层及手术决策。

　　冠状动脉旁路移植术（CABG）作为治疗复杂冠状动脉疾病（CAD）的基石性手术，已被广泛应用于临床。尽管CABG在改善患者生存率和生活质量方面具有显著效果，但其围术期风险仍然不可忽视。因此，准确的术前风险分层对于识别高危患者、优化手术方案和改善临床结局至关重要。近年来，高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）作为心肌损伤的特异性生物标志物，为术前风险评估提供了新的视角。

hs-cTnT检测技术的进步，使得即使在无明显临床症状的情况下，也能发现细微的心肌损伤。这为术前风险分层提供了更加精确的依据。然而，关于hs-cTnT在择期CABG患者中的预后价值，目前仍存在一定的知识空白。为此，一项涉及5450名患者的研究被开展，旨在填补这一空白。研究团队来自奥地利因斯布鲁克医科大学和德国弗莱堡大学的两个三级医疗中心，对2010年至2023年间接受CABG的患者进行了回顾性分析。

在研究中，患者根据术前hs-cTnT水平被分为三组：未升高组（<1倍参考上限[URL]）、轻度升高组（1–3倍URL）和显著升高组（>3倍URL）。结果显示，显著升高组（>3倍URL）的患者在术后需要体外膜肺氧合（ECMO）和血液滤过（hemofiltration）的比例明显增加，且5年死亡率也显著升高。即使在轻度升高组（1–3倍URL），患者同样面临更高的术后ECMO使用率、血液滤过需求以及5年死亡风险。这些发现表明，术前hs-cTnT水平不仅是心肌损伤的标志，还与CABG术后不良结局密切相关。

研究还进一步分析了术前hs-cTnT水平与术后短期和长期结局之间的关系。通过伪随机化倾向评分加权方法，研究团队发现，即使在调整了EuroSCORE II等术前合并症指标后，术前hs-cTnT水平仍能独立预测术后不良事件的发生率和生存率。这种独立预测能力，为临床决策提供了重要的参考依据。此外，研究还验证了在保留肾功能的患者中，术前hs-cTnT水平与术后不良结局之间的关联依然显著，这表明hs-cTnT的升高更可能反映心肌损伤本身，而非仅由肾功能不全导致的清除能力下降。

术前hs-cTnT水平的升高与多种心血管风险因素密切相关，包括糖尿病、肾功能不全和心脏功能受损等。这些因素共同作用，可能加剧围术期心脏损伤的风险。因此，术前hs-cTnT水平可以作为患者整体健康状况的替代指标，包括心脏储备和合并症的综合评估。对于那些术前hs-cTnT水平明显升高的患者，应考虑更全面的术前评估，包括详细的临床检查、连续的hs-cTnT测量和心电图监测，以识别潜在的急性冠状动脉综合征迹象。

研究还指出，术前hs-cTnT水平升高可能提示存在“沉默”心肌缺血或整体冠状动脉状况较差。这种隐匿性心肌缺血在多支血管CAD患者中较为常见，可能在术前未被充分识别。此外，术前hs-cTnT水平的升高也可能与非阻塞性心肌梗死等其他情况相关，进一步说明其作为心肌损伤标志物的广泛适用性。

研究的临床意义在于，术前hs-cTnT水平的检测可以成为CABG术前评估的重要组成部分。通过将这一指标纳入常规术前评估体系，医生能够更准确地识别高风险患者，从而制定个性化的围术期管理策略。例如，对于术前hs-cTnT水平显著升高的患者，可能需要考虑延迟手术以减少围术期心肌损伤的风险，或者选择更合适的血运重建方式，如经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为替代方案。然而，由于手术时机的调整可能对患者的心脏状况产生复杂影响，因此这一策略仍需在前瞻性研究中进一步验证。

尽管研究结果具有重要意义，但其局限性也不容忽视。首先，作为一项回顾性研究，其结果可能受到未观察到的混杂因素影响。其次，虽然倾向评分加权方法有助于减少偏倚，但该方法仅能调整已知的变量，而无法完全排除未知或未测量的混杂因素。此外，研究未探讨术前和术后hs-cTnT水平之间的动态关系，这可能影响对心肌损伤机制的全面理解。

为了进一步优化术前风险评估和围术期管理策略，未来的研究应关注几个关键方向。首先，需要进行前瞻性研究，以验证术前hs-cTnT水平作为风险分层工具的有效性。其次，应探索具体的hs-cTnT阈值，以指导CABG与PCI之间的选择。此外，还需评估针对hs-cTnT升高患者的个体化围术期干预措施，如心肌保护策略、术后管理方案等，以提高临床预后。

综上所述，术前hs-cTnT水平作为一项独立的预后指标，在择期CABG患者中具有重要的临床价值。它不仅有助于识别高危患者，还能够指导围术期管理策略，优化手术时机，并在必要时提供替代治疗方案。随着对这一生物标志物研究的深入，其在心血管疾病管理中的应用前景将更加广阔。未来的研究应致力于开发更加精准的风险评估模型，并探索如何将这一指标有效整合到临床实践中，以改善患者的围术期和长期预后。