综述：梗阻性肥厚型心肌病的当前视角：二尖瓣叶缩短术

《Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery》：Obstructive hypertrophic cardiomyopathy: current perspectives on mitral leaflet shortening

　　本综述深入探讨了梗阻性肥厚型心肌病（HCM）的病理生理机制，着重强调了二尖瓣装置及其导致的二尖瓣收缩期前向运动（SAM）在左室流出道梗阻（LVOTO）中的关键作用。文章系统回顾了外科手术的演变，指出二尖瓣叶缩短术（如水平折叠术或残余叶直接切除术ReLex）及乳头肌异常附着处理作为标准室间隔心肌切除术（Septal Myectomy）的重要辅助策略，可显著改善手术效果，为临床管理提供了前沿视角。

　　

引言

肥厚型心肌病（HCM）是最常见的单基因心血管疾病，其特征是无法用其他原因解释的心肌肥厚，通常累及室间隔（IVS），并常导致不同程度临床严重性的左室流出道（LVOT）梗阻。尽管在年轻成年人中，无法解释的心肌肥厚患病率至少为1:500，但临床诊断的HCM患病率在美国仅为1:3100，这表明该疾病在全球范围内存在显著的诊断不足。随着对HCM认识的加深，特别是通过先进的超声心动图和心脏磁共振成像研究，对其病理生理的理解也得到了显著修正。

左室流出道梗阻与二尖瓣

对HCM复杂病理生理的理解已取得长足进步。虽然历史上主要被视为一种心肌细胞肥厚紊乱性疾病，但20世纪90年代的M型超声心动图加深了对二尖瓣收缩期前向运动（SAM）作为LVOT梗阻（LVOTO）主要原因的认识。特别是，二尖瓣前叶的伸长导致瓣叶凸入血流通道。静息或诱发梯度≥50 mmHg通常被认为是引起症状的阈值，对于常规治疗无效的有症状患者，应考虑进行高级药物或侵入性干预。

最初提出的SAM主要机制是文丘里效应（Venturi effect），即流体流经管道狭窄部分时速度增加导致压力下降，从而将二尖瓣叶片拉向室间隔。然而，详细的超声心动图研究表明，这并非HCM中SAM的主要机制，拖曳力（drag forces）才是主导机制。乳头肌向前和向内的位移降低了腱索支撑的有效性，导致瓣叶中央部分缺乏足够的腱索支撑，使其易于发生前向位移。改变的腱索张力也使远端瓣叶在收缩期开始和射血前向上指向流出道，使得心室射血产生的拖曳力将瓣叶推向前方。因此，SAM是当舒张晚期或收缩早期血流冲击瓣叶后表面，将其推向室间隔时，左室流入道和流出道部分重叠的结果。外科医生的任务正是分离流入道和流出道部分。SAM的解除发生在拖曳力减弱后，持续向中心位移的乳头肌对瓣叶侧缘的牵引作用。

手术管理的演变

基于对导致SAM的作用力更细致的理解，外科手术管理在过去67年间不断演变。始于1958年Cleland、Morrow等人的HCM初始外科管理，仅限于通过经主动脉途径切除主动脉瓣下流出道的“括约肌样收缩环”。这些早期手术尝试早于M型超声心动图的出现，后者后来证实了SAM导致HCM的主动脉瓣下梗阻。

1994年，Messmer提出了扩大室间隔心肌切除术，他认为Morrow手术基于对SAM原因的误解，“SAM很少是由于经常被引用但从未被证实的文丘里效应，而是源于二尖瓣瓣下装置和乳头肌的病理性附着和位置”。为了纠正这一点，在扩大心肌切除术中，他通过主动脉瓣插入一个尖锐的钩状拉钩来钩住室间隔隆起的最深处。此外，他认为乳头肌在心室内的异常定位是SAM的一个关键组成部分，会修剪任何多余的肌肉并游离左室壁与乳头肌之间的任何次级腱索附着。这种扩大心肌切除术包括向乳头肌基底部的剥离，加宽心室中部的心肌切除范围，以及将肥厚的乳头肌从其与前壁的连接中释放出来。

辅助性二尖瓣叶缩短术

二尖瓣置换术（MVR）最初由Cooley及其同事在1976年描述为治疗主动脉瓣下狭窄的一种潜在方法。在他们27名患者的队列中，死亡1例，所有病例的LVOT压力梯度均消除。对80例接受单独MVR或MVR联合室间隔心肌切除术的HCM患者进行的10年随访显示，30天死亡率为7.4-7.6%，年死亡率为1.5-1.6%，组间无显著差异。尽管MVR为经过选择的患者提供了有效的SAM解决方案，但其存在需要终身抗凝和人工瓣膜随时间可能退化的固有局限性。

1992年，McIntosh医生发表了美国国立卫生研究院在室间隔心肌切除术同时进行辅助性二尖瓣叶折叠术的36例患者经验。在该队列中，他们观察到对瓣膜功能无不良影响（1例患者二尖瓣反流（MR）进展，无患者出现二尖瓣狭窄证据），且症状得到改善。同年，Klues及其同事探讨了94例HCM患者的特定瓣叶病理，发现66%存在二尖瓣装置的结构异常。瓣叶面积显著更大，主要是由延长的前叶驱动（HCM患者为2.2±0.5 cm，健康对照组为1.8±0.3 cm）。长的瓣叶是遗传和机械破坏因素共同作用的结果。被切除的、暴露于血流力量最多的残余叶显示胶原和弹性纤维严重破坏。

这些结果，结合对拖曳力作为HCM中SAM主要流体动力学机制的更深理解，使得我们根据术前和术中评估前叶冗余程度，对特定患者采用辅助性前叶折叠术和乳头肌附着松解术。我们最初采用了McIntosh医生描述的垂直折叠法，但为了尽量减少对对合瓣叶边缘的干扰，我们逐渐演变为对前叶较长的患者采用水平折叠技术（接受折叠术的患者前叶长度为32±4 mm，未接受折叠术的患者为28±4 mm）。水平折叠导致二尖瓣前叶长度减少16%，残余叶长度减少33%，突出部分减少24%。此外，在接受前外侧乳头肌松解的患者中，对合点向后移动。然而，折叠术的局限性包括其仅限于没有纤维化增厚且干扰性次级腱索最少的瓣叶。

我们最近转向直接残余叶切除术（ReLex，图3和补充视频1-术前和2-术后ReLex）。在我们最近发表的关于在扩大心肌切除术同期进行辅助性二尖瓣叶缩短术的系列研究中，如果经食管超声心动图（TEE）显示有二尖瓣-室间隔接触，且体外循环前TEE测量二尖瓣前叶长度≥30 mm，则考虑进行二尖瓣缩短手术（图4）。如果在TEE或直接手术检查中可识别出残余叶，则在手术心肌切除术时进行ReLex。当未识别出残余叶时，进行心肌切除术并考虑行前叶折叠术。

在已发表的系列研究的416名患者中，192名患者（48%）接受了二尖瓣叶缩短手术。当仅限于接受心肌切除术而未行瓣膜置换的患者（n=332）时，58%（192）接受了二尖瓣缩短手术。二尖瓣叶缩短术在室间隔切除时经主动脉途径进行。ReLex是最常见的二尖瓣叶缩短手术（151/192例患者，78.6%），73例患者（38%，主要为2015年前手术的患者）接受了折叠术，32例患者（16.6%）两者均接受。心肌切除术后总住院死亡率为0.7%（2/332），8年累积生存率为95%（图5）。此外，术后2.5年的超声心动图数据显示，二尖瓣反流、静息和诱发LVOT梯度以及左房容积均显著降低。

次级腱索在异常二尖瓣病理中也扮演重要角色，可能需要在手术时处理。特别是在室间隔厚度轻度肥厚的患者中，回缩和纤维化的次级腱索导致二尖瓣前叶的病理性牵拉，并造成附着于瓣叶边缘的主要腱索松弛。这种松弛允许瓣叶位移进入LVOT导致梗阻。Ferrazzi及其同事证明，当结合浅层心肌切除术时，切除次级腱索可通过将对合点向后移位使其远离心室流出道，从而使其正常化，并减轻左心室（LV）流出道梯度，缓解了其39例患者队列的心力衰竭症状。

二尖瓣环钙化

二尖瓣环钙化（MAC）在约30-46%的老年HCM患者中普遍存在。在某些患者中，钙化的二尖瓣后叶和严重的MAC可导致二尖瓣前向位移。对于这些患者，进行二尖瓣置换术而非修复术可能是合理的，特别是当后叶活动度因钙化而受损、当MR被认为是由钙化而非SAM引起、或当存在显著二尖瓣狭窄时。

在我们之前报道的纽约大学（NYU） Langone Health HCM项目的经验中，在2015年7月至2020年6月期间转诊的年龄≥60岁的304名患者中，MAC存在于46%（141/304）。该研究中共有80名患者因LVOTO接受了心脏手术，其中42名（29.8%）患有MAC。在这些接受手术的MAC患者中，45.2%（19/42）接受了计划的生物瓣二尖瓣置换术，52.4%（22/42）接受了如上所述的二尖瓣修复术。接受二尖瓣修复术的患者其二尖瓣对合点前向位移（即MAC偏移距离）的平均值显著更高（5.0 mm vs. 4.5 mm），并且是LVOTO的独立预测因子。此外，需要二尖瓣置换的患者具有更高的LVOT平均梯度和二尖瓣舒张期平均梯度。先前的研究表明，这些患者的病理性钙化过程是由于二尖瓣后叶后方盲袋内较高的阶段性压力所致。

在该人群中进行经皮二尖瓣置换术（即瓣中瓣治疗MAC）面临挑战，包括确定合适瓣膜尺寸的困难以及LVOTO的高发生率。此外，对于二尖瓣瓣口面积小的患者，进行二尖瓣缘对缘修复术（MitraClip）也具有挑战性。

结论

在过去的半个世纪里，对LVOTO潜在病理生理学的认识已经扩展，随之而来的是改善这些患者梗阻的手术工具库。二尖瓣缩短术、乳头肌与前壁异常连接的松解、乳头肌直径的减小以及松弛次级腱索的离断，都是扩大心肌切除术在特定患者中有用的辅助手段，特别是对于那些梯度高而室间隔相对较薄的患者。