纽约地区ST段抬高型心肌梗死相关心源性休克的当代管理：一项多中心登记研究

《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions》：Contemporary Management of ST-Elevation Myocardial Infarction–Related Cardiogenic Shock in New York: A Multicenter Registry

　　提高生存率的关键在于早期再血管化，但公共报告系统可能引发医师对高风险患者的治疗回避。本研究基于纽约地区11家医院的793例STEMI相关 cardiogenic shock 患者数据，显示87%接受侵入性治疗（PCI 63%、CABG 8%），其中保守管理组医院死亡率高达81%。多因素分析表明，高龄（OR 1.8）、入院心脏骤停（OR 0.5）、SCAI-Shock阶段升高（OR 0.49）及高肌酐（OR 1.6）与侵入性治疗降低相关，而糖尿病（OR 0.5）与治疗增加相关。主要排除因素包括神经功能异常（35%）、患者/家属意愿（29%）及并发症（25%）。

　　### 临床研究解读：ST段抬高型心肌梗死相关心源性休克的治疗模式与决策因素

在现代心血管疾病治疗领域，心源性休克（Cardiogenic Shock, CS）作为一种严重并发症，通常出现在急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction, AMI）后，其预后与早期再血管化治疗密切相关。根据当前的国际指南，包括美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏病学会（ESC），经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）被推荐为AMI合并心源性休克患者的首选治疗策略，以改善生存率并减少死亡风险。然而，尽管有明确的指南支持，某些地区仍存在对再血管化治疗的犹豫和延迟，尤其是在有公开报告制度的州。本文通过分析纽约北岸医疗集团（Northwell Health）在11家医院中的患者数据，探讨了ST段抬高型心肌梗死相关心源性休克（STEMI-CS）的当代治疗模式，以及医生在决定是否采用侵入性治疗时的潜在原因。

#### 治疗模式的现状

研究纳入了2016年至2022年间在北岸医疗集团Shock Registry中记录的STEMI-CS患者，共计857例。经过排除数据不完整（n=40）和重复记录（n=24）后，最终分析了793例患者。结果显示，侵入性治疗的实施率高达87%，其中63%接受了PCI，8%接受了冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting, CABG）。相比之下，仅13%的患者接受了保守治疗。这一数据表明，尽管存在某些风险因素，大多数STEMI-CS患者仍能获得及时的侵入性治疗，从而提高生存机会。

值得注意的是，接受保守治疗的患者其住院死亡率显著高于接受侵入性治疗的患者（81% vs 27%）。这一结果强调了侵入性治疗在改善STEMI-CS患者预后方面的重要性。然而，保守治疗的实施并非完全基于患者的病情严重程度，而是受到多种因素的影响，包括医生的主观判断和患者及家属的意愿。

#### 保守治疗的主要原因

研究详细分析了保守治疗患者中，医生决定不进行侵入性治疗的原因。结果显示，最常见的三个原因是：神经功能障碍（35%）、患者或家属的偏好（29%）以及合并的复杂医疗状况（25%）。此外，还有少数患者因晚期就诊（4%）或机械性并发症（4%）而被推迟侵入性治疗。这些原因中，神经功能障碍和患者偏好是较为突出的因素，表明在某些情况下，医生可能因担心患者的整体状况或家属的意愿而选择保守治疗。

进一步分析显示，神经功能障碍的患者中，只有不到一半的人经历了心脏骤停。这提示医生在评估患者是否适合侵入性治疗时，可能对神经功能的判断存在一定的主观性。在一些研究中，即使患者有神经功能障碍，仍有机会通过再血管化治疗（如CABG）获得良好的预后。因此，对于这些患者，是否接受侵入性治疗的决策可能受到医生对病情严重程度的判断影响。

#### 患者特征与治疗选择的关系

通过多变量逻辑回归分析，研究发现与保守治疗相关的独立因素包括：年龄较大（OR, 1.8；CI, 1.4-2.4；P < .01）、心脏骤停（OR, 0.5；CI, 2.2-9.1；P < .01）、较高的SCAI-SCWG心源性休克阶段（OR, 0.49；CI, 0.2-0.9；P = .04）以及较高的基线肌酐水平（OR, 1.6；CI, 1.3-1.8；P < .01）。同时，糖尿病史（OR, 0.5；CI, 0.3-0.8；P = .01）与接受侵入性治疗的可能性增加有关。这些因素表明，医生在决定是否采用侵入性治疗时，不仅考虑患者的生理状态，还受到多种临床和患者相关因素的影响。

#### 侵入性治疗与再血管化的关系

在侵入性治疗的患者中，约72%接受了PCI，而其余则通过LHC（左心导管检查）或CABG进行再血管化。PCI的主要目标血管包括左前降支（46%）、右冠状动脉（27%）和左回旋支（11%）。此外，约14%的患者接受了多支血管PCI。这表明，尽管大多数患者接受了再血管化治疗，但仍有部分患者因某些原因未能接受PCI，而选择其他治疗方式。例如，有49%的患者因被转诊至CABG而未能接受PCI，15%的患者因技术原因无法进行PCI，14%的患者因晚期就诊而被推迟，10%的患者因AMI的机械性并发症而被延迟。

#### 重症监护与机械循环支持的使用

研究还发现，无论是接受侵入性治疗还是保守治疗的患者，其ICU入住率和使用关键治疗手段（如机械通气、肺动脉导管放置、急性透析）的频率相似。然而，接受保守治疗的患者使用了更多的血管活性药物（Vasoactive-Inotropic Score, VIS），而接受侵入性治疗的患者则更频繁地需要输血。这表明，保守治疗的患者可能面临更严重的血流动力学不稳定，需要更多的支持治疗。同时，机械循环支持（Mechanical Circulatory Support, MCS）的使用在侵入性治疗组更为常见，尤其是主动脉内球囊反搏（IABP）和Impella CP。这可能与侵入性治疗组患者病情更为复杂有关。

#### 不同治疗策略的预后差异

研究显示，接受侵入性治疗的患者其住院死亡率显著低于保守治疗组（27% vs 81%）。即使在不接受再血管化治疗的患者中，侵入性治疗（如LHC）仍然与较低的死亡率相关。然而，对于某些特定原因被推迟治疗的患者，如神经功能障碍、家属或患者意愿以及合并的复杂医疗状况，其死亡率显著升高。这表明，某些患者的保守治疗可能未能充分考虑到其潜在的获益机会，尤其是在病情尚未完全明确的情况下。

#### 未来研究方向与政策建议

研究指出，尽管纽约州已经将“难治性心源性休克”从公开报告系统中排除，但这一政策对治疗决策的影响依然存在。因此，未来可能需要进一步优化报告系统，以减少医生因担心数据公开而产生的风险规避行为。此外，研究建议，应考虑将所有STEMI-CS患者，无论其是否符合“难治性”标准，都纳入公开报告系统，以促进更广泛地采用侵入性治疗策略。同时，建立更完善的CS评估体系和风险调整工具，有助于更准确地识别适合再血管化治疗的患者，从而提高整体治疗效果。

#### 研究的局限性

尽管该研究提供了有价值的见解，但也存在一些局限性。首先，研究基于回顾性观察数据，可能受到偏倚的影响。其次，CS和STEMI的诊断依赖于ICD-10编码，这可能限制了研究结果的普遍适用性。此外，该研究仅限于单一医疗系统，可能无法完全反映整个纽约州的治疗模式。最后，缺乏关于侵入性治疗中血管通路部位的信息，这可能影响对治疗并发症和预后的全面评估。

综上所述，该研究揭示了STEMI-CS患者在纽约州的当代治疗模式，并强调了医生在决定是否进行侵入性治疗时所面临的复杂性。尽管侵入性治疗的实施率较高，但保守治疗仍对部分患者产生显著影响，尤其是在神经功能障碍和患者或家属偏好方面。未来需要进一步优化治疗决策机制和报告系统，以确保所有可能受益的患者都能获得及时的侵入性治疗，从而改善整体预后。