慢性肾病患者支架内再狭窄的血管内近距离放射治疗

《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions》：Intravascular Brachytherapy for In-Stent Restenosis in Patients With Chronic Kidney Disease

　　ISR在CKD患者中采用血管内放疗治疗，1年MACE发生率CKD组（63%）显著高于非CKD组（32.9%），主要因TLR率（31.5% vs 17.9%）及出血并发症（5.6% vs 0%）升高，提示CKD炎症状态可能削弱放疗疗效。

　　本研究探讨了血管近距离放射治疗（vascular brachytherapy）在慢性肾病（CKD）患者和非CKD患者中治疗冠状动脉支架内再狭窄（ISR）的临床效果。通过回顾性分析，研究者收集了2016年6月至2024年1月期间在休斯顿方法医院接受该治疗的227名患者的数据，其中CKD患者占23.8%（54人），非CKD患者占76.2%（173人）。研究的主要终点是1年内目标病变再次血管成形术（TLR）的发生率，次要终点包括1年内的主要不良心血管事件（MACE）、心血管相关死亡率和全因死亡率。

研究结果显示，尽管两组患者的基线人口学特征和手术操作相似，但CKD患者的不良事件发生率显著高于非CKD患者。具体而言，CKD组的MACE发生率为63.0%，而非CKD组为32.9%（P=0.0003）。其中，TLR是MACE的主要组成部分，CKD组的TLR发生率为31.5%，而非CKD组为17.9%（P=0.038）。此外，CKD组中出现了出血并发症，而非CKD组未见此类事件（P=0.013）。这些结果表明，CKD患者在接受血管近距离放射治疗后，面临更高的不良事件风险。

在进一步的多变量分析中，研究发现男性患者在CKD组中表现出显著的TLR风险降低（HR=0.15，95% CI=0.04-0.64，P=0.010）。这可能与男性在血管生物学和修复过程中的不同反应有关，例如激素水平、炎症反应或血管修复能力的差异。然而，其他因素如糖尿病、左心室射血分数（EF）低于50%、病变长度和血管直径等并未在多变量模型中显示出独立的预测作用。这提示我们，尽管这些因素在CKD患者中普遍存在，但它们对TLR的影响可能被其他更复杂的机制所掩盖。

CKD患者通常表现出不同的血管生物学特征，例如加速的动脉钙化和异常的伤口愈合反应。这些改变可能会影响血管近距离放射治疗的效果，使得治疗难以有效抑制血管内膜增生。同时，CKD患者往往伴有其他代谢性疾病的高发率，如糖尿病和高血压，这些疾病本身也会增加心血管事件的风险。因此，CKD患者在接受血管近距离放射治疗时，可能面临更复杂的病理生理挑战，从而导致更高的不良事件发生率。

研究还发现，尽管CKD患者的病变长度和血管直径与非CKD患者相似，但其血管内膜增生的倾向更强。这种现象可能与CKD相关的慢性炎症和氧化应激有关，这些因素可以促进细胞增殖和血管重塑，进而抵消放射治疗的抗增生作用。此外，CKD患者由于长期使用双联抗血小板药物（如氯吡格雷和阿司匹林），可能会出现更高的出血风险，这在本研究中得到了验证。CKD组的出血发生率为5.6%，而非CKD组为0%（P=0.013），这一结果凸显了在CKD患者中进行抗凝治疗时需要更加谨慎的个体化策略。

从临床实践的角度来看，血管近距离放射治疗在CKD患者中仍然是一种可行的治疗选择，尤其是在解剖结构复杂或存在其他治疗限制的情况下。然而，研究也指出，CKD患者的不良事件发生率较高，这可能意味着需要更严格的术前评估和术后管理。例如，术前应充分考虑患者的肾功能、代谢状态和心血管风险，以确保治疗的安全性和有效性。术后则需要密切监测患者的并发症情况，尤其是出血和再次血管成形术的发生，以便及时采取干预措施。

此外，本研究的局限性也需要被充分认识到。首先，由于研究是单中心的回顾性分析，其结果可能受到特定医疗中心的操作习惯和患者群体特征的影响，因此在推广到其他临床环境时需要谨慎。其次，CKD组的样本量相对较小（n=54），这限制了研究对细微差异的检测能力，并可能影响结果的普遍适用性。第三，研究未比较CKD患者接受其他ISR治疗方式（如药物洗脱球囊或新一代药物洗脱支架）的临床效果，这使得难以明确血管近距离放射治疗在CKD患者中的相对优势。第四，患者的病变特征和既往介入治疗史可能对结果产生影响，但由于缺乏系统性的分析，研究无法完全排除这些变量的干扰。第五，研究的随访时间仅为1年，可能无法全面反映血管近距离放射治疗的长期效果和潜在的延迟并发症。最后，研究未能收集关于患者药物依从性和生活方式改变的详细信息，而这些因素在CKD患者中尤为重要，因为它们可能显著影响心血管事件的发生。

尽管存在上述局限性，本研究仍然为血管近距离放射治疗在CKD患者中的应用提供了重要的临床依据。研究结果表明，CKD患者在接受该治疗后，其不良事件发生率明显高于非CKD患者，尤其是在MACE和TLR方面。这提示我们在临床实践中，需要对CKD患者进行更全面的评估和管理，以优化治疗效果并减少并发症的发生。同时，研究也指出了未来研究的方向，包括探索CKD、代谢疾病和血管对放射治疗反应之间的复杂相互作用，以及评估可能改进治疗策略的方案。

在实际临床操作中，血管近距离放射治疗通常采用7F导管系统，将放射源直接放置在再狭窄部位，以提供精准的局部照射。放射源的类型多为锶-90和钇-90种子，剂量则根据血管直径进行调整。对于直径小于或等于2.75 mm的血管，剂量通常为18.4 Gy，而大于该直径的血管则为23 Gy。为了确保病变部位的充分覆盖，放射源的长度通常会超出血管成形术段10 mm。然而，在某些特殊情况下，如导管放置困难或患者个体差异，可能会适当减少覆盖范围。这种个体化的剂量调整策略有助于提高治疗的安全性和有效性，但同时也增加了临床操作的复杂性。

术前的抗凝治疗通常包括静脉注射肝素或比伐珠单抗，以防止术中血栓形成。术后则采用长期的双联抗血小板治疗，包括氯吡格雷和阿司匹林，持续时间为12个月。在某些情况下，患者可能根据指南选择替格瑞洛或普拉格雷作为替代药物。此外，术前可能允许使用预负荷药物，以确保治疗的顺利进行。这种治疗策略的制定需要综合考虑患者的肾功能、心血管状况和抗凝风险，以避免不必要的并发症。

从整体来看，尽管血管近距离放射治疗在某些情况下仍然是治疗ISR的有效手段，但在CKD患者中，其临床效果可能受到多种因素的限制。因此，未来的研究应进一步探索如何优化治疗方案，以提高其在CKD患者中的应用价值。这可能包括改进抗凝策略、调整放射剂量、优化术前和术后的管理措施，以及更深入地了解CKD与血管反应之间的关系。此外，还需要关注患者的长期随访，以评估治疗的持续效果和潜在的延迟并发症。

本研究的结论强调了在CKD患者中进行血管近距离放射治疗时，必须采取更加谨慎和个性化的治疗策略。同时，它也提醒我们，尽管CKD不应被视为放射治疗的禁忌症，但在实际操作中仍需充分考虑患者的个体差异和潜在风险。因此，未来的临床实践应更加注重对CKD患者的全面评估和综合管理，以确保最佳的治疗效果和患者安全。