综述：肥厚型心肌病的当前和新兴内科与外科治疗

《Journal of Cardiovascular Imaging》：Current and emerging medical and surgical therapy in hypertrophic cardiomyopathy

　　本综述系统阐述了肥厚型心肌病（HCM）从传统药物（如β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂）到新兴靶向治疗（如心脏肌球蛋白抑制剂、SGLT2抑制剂）及基因疗法的进展，强调治疗策略正从症状管理转向针对分子病因的精准干预。文中还对比了室间隔切除术与酒精消融等侵入性疗法的优劣，并展望了基因编辑（如CRISPR/Cas9）等前沿技术的应用前景，为HCM的个体化治疗提供了全面视角。

　　

背景

肥厚型心肌病（HCM）是一种以左心室肥厚（厚度≥15 mm）为特征的遗传性心肌病，多由肌节蛋白基因（如MYH7、MYBPC3）突变引起。传统治疗聚焦于缓解症状（如呼吸困难、胸痛）和预防猝死，但无法逆转疾病本质。近年来，针对分子病理机制的新疗法涌现，推动HCM管理进入精准医学时代。

药物治疗

传统药物

β-受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米）通过负性肌力和 Chronotropic 作用降低左心室流出道（LVOT）压差，改善舒张功能，但无法阻止疾病进展。双异丙吡胺作为二线药物可用于难治性梗阻性HCM，但因副作用限制其应用。

新兴药物

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  SGLT2抑制剂：通过改善心肌能量代谢和钠钙调节，缓解舒张功能障碍。研究显示其可降低HCM合并糖尿病患者的死亡和心衰住院风险（风险比0.56）。
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  心脏肌球蛋白抑制剂（如Mavacamten）：直接抑制肌动蛋白-肌球蛋白交叉桥形成，降低LVOT压差，改善运动耐量（EXPLORER-HCM试验）。

侵入性与外科干预

室间隔切除术

经主动脉室间隔切除术（Morrow手术）是梗阻性HCM的金标准，可切除5–10 g肥厚心肌，术后90%患者压差显著降低，症状改善持久。手术死亡率在经验中心仅0.5%，但需警惕传导阻滞等并发症。

酒精室间隔消融

通过导管注入酒精诱导靶向心肌梗死，适用于高龄或手术高危患者。虽创伤小，但需警惕房室传导阻滞（10%需永久起搏器）及残余压差风险。

疗效对比

观察性研究显示，手术切除在压差消除和长期生存方面可能优于酒精消融，尤其适用于年轻或复杂解剖患者。两者均需在高容量中心实施以确保安全。

新兴疗法

基因治疗

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  AAV介导的基因替代（如TN-201）：针对MYBPC3突变导致的单倍体不足，临床前研究显示可恢复蛋白表达并预防心肌肥厚。
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  CRISPR基因编辑：通过碱基编辑器（如ABE）修复MYH7 c.1208G>A突变，小鼠模型中成功逆转肥厚表型，但存在脱靶效应和递送效率挑战。
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  RNA疗法：反义寡核苷酸（ASO）通过跳过突变外显子或沉默突变等位基因，临床前证实可减少错误剪接。

未来展望

HCM治疗正从解剖矫正迈向分子靶向，个体化策略需结合基因型、病理机制及患者偏好。多学科团队决策是关键，未来需进一步整合传统与新兴疗法，优化长期预后。