综述：改善心血管疾病临床实践指南依从性的干预措施：一项系统评价

　　本综述系统评估46项随机试验，揭示教育、电子警报、决策支持等多维度干预策略对提升心血管指南依从性的混合效果。研究表明，结合实时电子健康记录（EHR）提示的多层面干预（如AF决策支持工具）可显著改善抗凝治疗（OAC）和心衰药物（GDMT）应用，但单纯教育干预效果有限。强调实施科学在弥合指南与实践差距中的关键作用，为优化高血压（BP）、血脂异常（LDL-C）、房颤（AF）和心衰（HF）的ambulatory care管理提供循证方向。

　　

引言

心血管疾病（CVD）全球负担日益加重，2019年病例数较1990年近乎翻倍，达5.23亿。缺血性心脏病（IHD）成为全球首要死因，联合国成员国承诺2030年前通过预防和治疗降低非传染性疾病导致的过早死亡率。指南依从性护理可显著改善CVD患者预后，但循证指南与实际应用间存在显著差距，涉及个体行为和组织结构等多重因素。为使指南发挥预期效果，需注重其传播与实施策略。

方法

本系统评价遵循PRISMA指南，预注册于PROSPERO（CRD42023443990）。检索2012年1月至2023年9月间MEDLINE、CINAHL、EMBASE等9个数据库，辅以参考文献和系统评价追溯。纳入针对医疗保健专业人员（HCPs）、旨在改善门诊护理中房颤（AF）、高血压、血脂异常、IHD或心衰（HF）指南依从性的随机试验（包括整群随机试验）。由两名评审独立筛选文献、提取数据并评估偏倚风险。鉴于干预类型和结局指标的异质性，采用叙述性综合而非荟萃分析。

结果

共识别46项研究，多来自北美和欧洲。干预措施涵盖教育（14项）、电子警报（11项）、决策支持工具（9项）、财务激励（3项）、仪表盘（2项）等，且多采用组合策略。主要结局包括处方行为（22项）、达到疾病目标（如LDL-C或血压控制，15项）、指南推荐依从性（4项）及临床事件（如卒中/住院，4项）。

教育干预

教育常与其他方法联用，如决策支持、实践 facilitation 或技术工具。形式包括研讨会、培训课程、在线学习等。六项研究显示结局改善，如血压控制提升或口服抗凝药（OAC）正确使用，但八项未显显著效益。部分研究仅见次要结局改善，如Gulayin研究未提升LDL-C控制但改善他汀剂量，Weltermann研究未影响血压但优化实践策略。

电子警报

十一项研究探索电子提醒对指南依从性的影响，八项报道积极效果。Adusumalli等发现临床医生提示（含患者提示）增加他汀处方；Eckman、Ghazi和Mukhopadhyay证实最佳实践警报（BPA）提升AF抗凝和心衰药物（如MRA）开具。Piazza研究显示Epic BPA使AF患者48小时内抗凝处方翻倍。然而，Ashburner和Kapoor的警报未显著改变抗凝处方。

决策支持工具

九项整群随机试验评估临床决策支持（CDS）工具效果。Karlsson和Guo研究显示CDS提高抗凝治疗依从性和降低临床事件；McKie工具对心衰有效但对AF或血脂异常无效。Eckman和Prabhakaran的CDS未显著改善抗凝或血压管理。

财务激励

三项研究探讨财务激励作用。Asch等共享医患激励降低LDL-C水平；Petersen个体层面激励改善血压控制；Peterson的Million Hearts模型增强他汀和抗高血压药物使用。

其他干预

仪表盘（如Patel研究）结合主动选择与同行比较反馈提升他汀处方，但Verma的DASH-HF未优化心衰治疗。审计与反馈（Dormuth、Willis）和协议/算法（Wei、Wang）结果不一，多层面策略常更有效。实践 facilitation（Huebschmann、Liddy、Shelley）对血压或CVD管理影响有限。

讨论

本综述表明干预措施效果参差，成功常赖于背景、参与度和持续随访。教育虽常见但效果不一致；电子警报和CDS工具受参与度低和警报疲劳限制，集成至EHR系统者更有效；财务激励有适度效益但成本效益和可持续性存疑。多层面、多级干预优于单一策略，如结合教育、实时提醒和反馈的举措。实施科学成为关键，需关注环境因素和利益相关者参与。

结论

多样化干预可提升心血管指南依从性，但整体有效性混合。多层面方法（融合教育、决策支持、电子警报和财务激励）展现更稳定收益。指南开发和实施同等重要，有效实施策略对缩小最佳实践与现实应用差距至关重要，最终改善患者护理和结局。