偏头痛诊断与治疗的基石：来自哥伦比亚初级保健医生的信息

《Neurology Perspectives》：The pillars of migraine diagnosis and treatment: Information from primary care physicians in Colombia

　　偏头痛是高发致残性疾病，但哥伦比亚初级保健医生对其诊疗知识有限。该横断面调查347名医生发现：23.2%使用ICHD-3诊断标准，49%能正确启动预防治疗，85%限制阿片类药物使用，61%从未考虑阿片类药物急性治疗，80%考虑共病。总体诊疗规范指数52%。研究指出神经科培训不足（仅4小时本科教育），导致医生诊断标准应用不足，但合理用药意识较强。

　　 migraine 是一种常见且具有显著致残性的疾病，全球范围内，它被认为是第二大常见的神经系统疾病，也是导致残疾的主要神经系统原因。由于该疾病的高发病率以及神经科医生资源有限，大多数 migraine 患者由其他专科的医生进行诊治，其中包括初级保健医生。因此，确保初级保健医生对神经系统疾病，特别是头痛和 migraine 的基本知识水平显得尤为重要。根据世界卫生组织的数据，医学本科教育中仅分配了 4 小时用于头痛相关课程，这在一定程度上解释了初级保健医生在处理 migraine 时的局限性。

在哥伦比亚，关于初级保健医生对 migraine 诊断和治疗知识的研究尚未有报道。为此，本研究旨在评估哥伦比亚初级保健医生在临床实践中对 migraine 诊断和治疗核心要素的掌握程度。研究提出的核心要素包括：依据《国际头痛分类》（ICHD-3）进行诊断、考虑共病情况、合理使用预防性治疗以及限制止痛药的使用。这些要素构成了 migraine 诊疗的基本框架，是确保患者获得适当治疗的关键。

研究采用横断面调查方法，对哥伦比亚全国范围内活跃的初级保健医生进行了在线半结构化问卷调查。问卷涵盖了全科医生、儿科医生、妇产科医生、内科医生以及家庭医学医生等不同专业背景的群体。研究样本共包括 347 名医生，其中 41 人因从事专科培训或在专科领域工作而被排除。最终分析的样本为 306 人，其中大多数为 20 至 40 岁的女性，且主要分布在安第斯地区。近一半的样本为全科医生，其余则来自其他专业。

在核心要素的观察方面，研究发现初级保健医生的总体符合率仅为 52%。其中，仅 23.2% 的医生在诊断时使用 ICHD-3 标准，表明虽然大多数医生了解 migraine 的基本特征，但在具体诊断标准的应用上存在明显不足。关于共病情况的考虑，80% 的医生表示在临床处理中会纳入相关因素，这与国际上的其他研究结果相一致。在预防性治疗的合理使用方面，85% 的医生表示会限制止痛药的过度使用，而仅有 49% 的医生能够根据治疗指南启动预防性治疗。这些数据表明，尽管医生们在某些方面表现良好，但在遵循正式治疗指南方面仍存在较大的不足。

在进一步的分析中，研究还探讨了医生在处理 migraine 时的其他行为。例如，75.3% 的医生认为预防性治疗应持续 3 个月，19.9% 的医生认为应持续 4 至 6 个月，4.6% 的医生认为应超过 6 个月。此外，49.9% 的医生在选择预防性治疗时依据其疗效，43.6% 的医生依据其安全性和耐受性，而 9.5% 的医生则基于其他因素。这些数据表明，医生在预防性治疗的选择上表现出一定的专业判断，但仍需进一步提高对指南的熟悉程度。

关于红旗（red flags）的使用，大多数医生认为其在排除继发性头痛方面具有价值。然而，仅有 4.9% 的医生表示在 migraine 的诊断中总是或经常使用神经影像学检查，而 64.5% 的医生表示很少使用，20.2% 的医生表示从未使用。这一现象可能与医生对 ICHD-3 标准的了解不足有关，导致他们在诊断过程中倾向于过度依赖影像学检查，增加了医疗成本，尤其对公共医疗系统而言。此外，仅 13% 的医生表示会使用头痛日记作为患者的随访工具，这可能反映出在实际临床工作中，医生对患者长期管理的关注度不够。

在急性治疗方面，大多数医生表示不会常规使用曲普坦类药物（triptans）进行治疗，而 61.2% 的医生表示在急性 migraine 治疗中从不使用阿片类药物。这一数据表明，尽管阿片类药物在某些情况下可能被用于缓解急性疼痛，但医生们普遍认识到其潜在风险，并倾向于避免使用。此外，81.4% 的医生认为 migraine 对患者的生活质量影响严重，18.2% 的医生认为影响中等，而仅有 0.3% 的医生认为影响微乎其微。这些数据表明，医生们普遍认识到 migraine 的严重性，但在具体治疗方案的制定上仍存在不足。

研究还对 92 名报告了其本科教育经历的医生进行了分析。结果显示，68.5% 的医生表示在本科期间接受了 2 至 4 小时的头痛相关培训，20.2% 的医生接受了 5 小时或以上的培训，而 11.3% 的医生仅接受了 2 小时或更少的培训。这一发现与世界卫生组织关于医学本科教育中头痛相关课程时间不足的报告一致，也反映了哥伦比亚医生在头痛相关知识方面的学习时间有限。

本研究的亮点在于使用了符合率指数（compliance index）来评估医生在 migraine 诊疗核心要素上的掌握情况。这种方法能够更全面地反映医生在实际临床工作中的行为模式，为后续的改进措施提供依据。然而，研究也存在一定的局限性，主要体现在样本中缺乏来自偏远地区的医生，以及样本以近期毕业的医生为主，这可能影响研究结果的普遍适用性。因此，未来的研究需要进一步扩大样本范围，以确保结果的代表性。

总体而言，研究发现哥伦比亚初级保健医生在 migraine 诊断和预防性治疗方面存在一定的知识缺口，但他们在合理使用止痛药和考虑共病情况方面表现较为良好。这一结果与国际上的其他研究相似，表明在不同国家，初级保健医生在 migraine 诊疗方面的知识水平存在普遍的不足。然而，随着 migraine 教育的推广和医疗培训的改进，医生们有望在未来的临床实践中更好地应用这些核心要素，从而提高患者的治疗效果和生活质量。

本研究的结论强调，初级保健医生在 migraine 的诊疗中，虽然具备一定的基础知识，但在遵循正式诊断标准和治疗指南方面仍需加强。此外，医生们在使用神经影像学检查和头痛日记等工具方面表现不足，这可能影响对 migraine 的准确诊断和有效管理。因此，未来需要在初级保健领域加强 migraine 的教育培训，提高医生对相关指南和诊断标准的掌握程度，从而减少不必要的检查和治疗，提高医疗资源的利用效率。

从临床实践的角度来看，医生在处理 migraine 患者时，往往面临资源有限和培训不足的双重挑战。因此，制定系统化的培训计划，提高医生对 migraine 诊断和治疗的理解，是改善患者预后的关键。此外，研究还指出，医生在处理共病情况时表现较好，这表明在实际工作中，医生们能够认识到 migraine 与心理和生理因素之间的复杂关系，并在临床决策中加以考虑。然而，这一表现是否足以应对所有 migraine 患者的实际需求，仍需进一步验证。

在实际应用中，医生们在诊断和治疗 migraine 时，常常受到多种因素的影响，包括时间压力、患者症状的复杂性以及医疗资源的可及性。因此，提高医生的培训水平和知识储备，有助于他们在面对不同情况时做出更准确的判断，从而优化治疗方案。此外，研究还发现，医生在处理共病情况时表现良好，这表明在实际工作中，医生们能够认识到 migraine 与心理和生理因素之间的复杂关系，并在临床决策中加以考虑。然而，这一表现是否足以应对所有 migraine 患者的实际需求，仍需进一步验证。

本研究的结果还表明，医生在处理 migraine 时，可能因为缺乏足够的培训而过度依赖影像学检查，这不仅增加了医疗成本，还可能对患者造成不必要的负担。因此，有必要加强医生对 ICHD-3 标准的理解，减少对影像学检查的依赖，提高诊断的准确性和效率。此外，医生在处理急性 migraine 时，通常不会使用阿片类药物，这表明他们对药物使用的风险有较好的认识，并能够采取更为合理的治疗策略。

从全球范围来看，许多国家的初级保健医生在 migraine 诊疗方面存在相似的问题。例如，在一项针对 266 名初级保健医生的研究中，发现只有 15.4% 和 17.3% 的医生了解 ICHD-3 中关于头痛持续时间和发作次数的具体诊断标准。这些数据表明，尽管医生们对 migraine 的基本特征有所了解，但在具体诊断标准的应用上仍存在不足。因此，提高医生对 ICHD-3 标准的掌握，是改善 migraine 诊断和治疗的关键。

此外，本研究还发现，医生在处理预防性治疗时，通常能够依据疗效和安全性来选择合适的药物，这表明他们在实际工作中具备一定的判断能力。然而，仅有 49% 的医生能够根据治疗指南启动预防性治疗，这表明在实际操作中，医生们可能缺乏对指南的充分了解，导致治疗方案的制定不够规范。因此，有必要加强医生对治疗指南的培训，提高他们在预防性治疗方面的应用能力。

在共病情况的考虑方面，医生们表现出较高的关注度，其中 80% 的医生表示会考虑情绪障碍，81% 的医生表示会考虑残疾因素。这些数据表明，医生们能够认识到 migraine 与心理和生理因素之间的相互作用，并在临床决策中加以考虑。然而，这一表现是否足以应对所有患者的实际需求，仍需进一步研究。例如，在一项针对挪威 367 名全科医生的调查中，发现只有 33% 的医生会常规询问患者关于残疾和社会功能的情况，这表明在不同国家，医生对共病情况的重视程度存在差异。

综上所述，本研究揭示了哥伦比亚初级保健医生在 migraine 诊疗中的知识现状。尽管他们在某些方面表现良好，但在遵循正式诊断标准和治疗指南方面仍存在较大的不足。因此，未来需要在初级保健领域加强 migraine 的教育培训，提高医生对相关指南和诊断标准的掌握，以改善患者的治疗效果和生活质量。同时，研究还指出，医生在使用神经影像学检查和头痛日记等工具方面表现不足，这可能影响对 migraine 的准确诊断和有效管理。因此，有必要进一步探索如何优化这些工具的使用，提高医生在临床工作中的诊断和治疗能力。