二叶式主动脉瓣根部瘤患者行David与Bentall手术疗效对比的系统评价与Meta分析

　　本刊推荐：针对二叶式主动脉瓣（BAV）合并主动脉根部瘤患者手术方式选择争议，研究人员开展首个聚焦该亚组的系统评价，对比瓣膜保留再植术（David）与根部替换术（Bentall）疗效。结果显示David术虽延长体外循环时间，但缩短住院日、减少再探查出血，且主要并发症发生率相当，为BAV个体化外科策略提供循证依据。

　　

在先天性心脏瓣膜异常中，二叶式主动脉瓣（Bicuspid Aortic Valve, BAV）最为常见，约占总人口的0.5%-2%。这类患者常伴随主动脉根部瘤样扩张，这是由于瓣膜及其周围组织独特的结构和生物力学特性所导致。当BAV与主动脉根部瘤同时存在时，患者面临主动脉夹层或破裂的高风险，亟需外科干预。

历史上，Bentall手术一直是治疗主动脉根部瘤合并瓣膜功能异常的金标准。该手术通过用带瓣管道复合移植物替换主动脉根部，同时处理结构和功能异常，但需终身抗凝（机械瓣）或面临生物瓣衰败问题。相比之下，瓣膜保留主动脉根部再植术（Valve-sparing aortic root reimplantation），即David手术，通过保留自身瓣膜，可能避免抗凝相关并发症，并提供更优的血流动力学效果。然而，针对BAV这一特殊群体，两种手术方式的比较数据仍十分有限，特别是对于以主动脉瓣反流为主的BAV患者。

为此，研究团队实施了首项专门针对BAV合并主动脉根部瘤患者的系统评价与meta分析，旨在综合评估David手术与Bentall手术在这一独特人群中的围术期结果，为临床决策提供证据支持。

研究团队遵循系统评价PRISMA指南及Cochrane手册，检索PubMed、Scopus和Cochrane图书馆截至2024年12月的英文文献，最终纳入4项观察性研究，共679例患者，其中252例（37.1%）接受David手术，427例（63%）接受Bentall手术。采用RevMan 8.11.0软件，计算合并优势比（OR）和均数差（MD）及95%置信区间（CI），使用随机效应模型合并数据，并对纳入研究进行偏倚风险评估。

主要研究结果如下：

手术时间对比

David手术组体外循环（CPB）时间显著长于Bentall组（MD 42.2分钟，95% CI 16.7至67.6，p=0.001），主动脉阻断（ACC）时间亦明显延长（MD 50.8分钟，95% CI 22.7至78.8，p<0.001）。但这两项结果存在极高异质性（I2分别为91%和96%），提示结果需谨慎解读，仅能定性地认为David手术时间趋势更长。

术后结局比较

David手术组住院时间显著缩短（MD -1.4天，95% CI -2.7至-0.1，p=0.03），再探查出血发生率显著降低（OR 0.4，95% CI 0.1至0.9，p=0.04）。而两组在卒中、心律失常、30天死亡率及ICU住院时间等方面无显著差异。

基线特征与偏倚风险

David组患者更年轻（平均46.8岁 vs 51.8岁），合并症较少，且Sievers分型以I型为主（96%），这反映了临床中选择更健康、解剖更适宜的患者行瓣膜保留手术的选择偏倚。偏倚评估（ROBINS-I工具）显示研究存在中至高度偏倚风险，主要来自混杂因素和干预措施分类差异。

本研究显示，对于BAV合并根部瘤患者，David手术虽延长手术时间，但可能带来住院时间缩短和出血相关再手术减少的优势，且不增加其他并发症风险。这表明在经验丰富的中心，对瓣膜形态适宜（主要是Sievers I型、无钙化、瓣叶柔韧）的BAV患者，David手术是可考虑的替代方案。

然而，该结论受限于纳入研究的回顾性设计和显著基线差异，长期瓣膜耐久性及生活质量数据仍缺乏。未来需前瞻性多中心研究或注册研究进一步验证，并关注不同BAV形态学亚组、修复技术差异及患者报告结局的影响。

总之，这项meta分析为BAV根部瘤患者的外科治疗提供了重要循证参考，强调了个体化手术策略的必要性，并指出未来研究需聚焦长期疗效与生活质量比较，以更好地指导临床实践。