表现为微小结节的间质性肺疾病：影像表型解析及其临床意义

　　本综述深入探讨了以高分辨率CT（HRCT）微小结节（<10 mm）为特征的间质性肺疾病（ILD）影像表型。系统阐述了其基于次级肺小叶解剖结构的三种分布模式（淋巴管周型、小叶中心型、随机型），并详细列出了各类表型对应的疾病谱，为放射科医生参与多学科讨论、实现精准诊断提供了关键的影像学依据和鉴别诊断思路。

　　

Perilymphatic Nodular Phenotype (淋巴管周结节表型)

从解剖学上讲，肺淋巴管位于次级肺小叶的 interlobular septa（小叶间隔）内，沿着胸膜和叶裂延伸，代表了 peripheral interstitium（周围间质）。在次级肺小叶（SPL）层面，淋巴管走行于小叶间隔内；而在中央区域，它们则包裹在 peribronchovascular interstitium（支气管血管周围间质）内离开肺部进入肺门。这个区域被称为 central or axial interstitium（中央或轴向间质）。

高分辨率CT（HRCT）是确定结节相对于次级肺小叶分布情况的核心工具。Perilymphatic nodular phenotype（淋巴管周结节表型）通常累及肺淋巴管的疾病过程，这些淋巴管沿着小叶间隔、胸膜、叶裂和/或支气管血管束分布。因此，这些结节主要出现在这些特定区域。在HRCT上，它们表现为 discrete, well-defined nodules（离散的、边界清晰的结节），通常呈 soft-tissue attenuation（软组织密度），但偶尔也可表现为 ground-glass attenuation（磨玻璃密度）或甚至 high-attenuation（高密度，例如钙化）。这些结节通常大小不一，但大多数直径在2到5毫米之间。它们可以是弥漫性的，也可以表现出上叶或下叶为主的分布。当数量众多时，它们可能显得是随机分布的，但仔细观察通常能发现它们与淋巴管分布有关。

Centrilobular Nodular Phenotype (小叶中心结节表型)

小叶中心结节（CNs）以次级肺小叶的核心结构为中心，这些结构包括 bronchioles（细支气管）、其伴行的 pulmonary arterioles（肺动脉小分支）以及 central lymphatic vessels（中央淋巴管）。因此，小叶中心性疾病可大致分为 airway-centric（气道中心性，即细支气管和细支气管周围性）或 angiocentric（血管中心性，即血管性和血管周围性）类型。值得注意的是，一些淋巴管周疾病也可能累及小叶中心区域，但这通常与更明显的淋巴管周分布特征同时出现。

小叶中心结节可以根据其外观分为两种类型：具有“树芽征（tree-in-bud）”分布的和没有此分布的。没有此分布的结节可进一步细分为两种不同的影像表型：边缘模糊的磨玻璃密度小叶中心结节，以及边界清晰的实性高密度小叶中心结节。在全肺层面，小叶中心结节的分布可以是局灶性、斑片状或弥漫性的。它们也可以是双侧对称、不对称的，并且可能显示出对特定肺区（上、中、下）的偏好，这有助于缩小鉴别诊断范围。明确的诊断通常需要结合临床病史、实验室检查和影像学随访。

I-Nonbranching Centrilobular Nodular Phenotype (I-无分支的小叶中心结节表型)

不分支的小叶中心结节可分为两种类型：具有软组织密度的实性结节，以及通常具有模糊边缘的磨玻璃密度结节。

II- Branching Centrilobular Nodular Phenotype (II-有分支的小叶中心结节表型)

有分支的小叶中心结节在影像上表现为树芽征（TIB）影，这表明 impacted centrilobular bronchioles（被堵塞的小叶中心细支气管）内充满了黏液、液体、血液或脓液。通常，由于炎症的存在，细支气管壁会增厚，从而在高分辨率CT（HRCT）上可见V形或Y形的线性影。这些小叶中心结节（2-4毫米）和分支状线性影大小相似，源自单一的主干。这种模式提示疾病是 airway-based（基于气道的）或 airspace-related（与肺泡相关的），通常与间质性肺病（ILDs）无关。

Random Pulmonary Nodular Phenotype (随机性肺结节表型)

随机分布的肺结节与次级肺小叶或其内容物没有恒定的关系，也与其他肺结构没有显示出特定的关联。这些结节通常散布在整个肺部，可能靠近胸膜和叶裂，尽管它们并不主要集中在这些区域。它们通常边界清晰，可以是实性的，也可以表现为磨玻璃密度。它们的大小可以均匀一致，也可以各不相同，范围从几毫米到一厘米不等。虽然大量的淋巴管周结节（例如，在结节病和职业性肺病中）可能看起来是随机分布的，但真正的随机模式是血行性感染或粟粒性转移的特征。