COVID-19大流行对ICU内产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌获得率的长期影响研究

　　本刊推荐：为探究COVID-19大流行期间ICU患者管理变化对多重耐药菌传播的影响，研究人员开展了一项为期5年的回顾性研究，比较了疫情前后ESBL-E获得率的变化。研究发现疫情期间ESBL-E获得率显著上升57.3%，主要与住院时间延长、机械通气>10天、血液透析及ESBL-E流行率相关。该研究为ICU内抗菌药物管理及感染控制策略提供了重要循证依据。

　　

在全球抗击COVID-19大流行的战役中，医疗系统经历了前所未有的挑战。重症监护室(ICU)作为救治危重症患者的主战场，其感染控制措施和患者管理策略发生了显著变化。一方面，强化感染控制措施可能减少多重耐药菌(MDR)的传播；另一方面，护理工作负荷增加和抗菌药物使用增多又可能提高MDR获得风险。产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科(ESBL-E)作为重要的多重耐药菌，其粪便定植与ICU内5-15%的ESBL感染风险相关，这些感染导致住院时间延长和死亡率增加。

在这种背景下，Mathilde Taillantou-Candau等研究人员在《American Journal of Infection Control》上发表了一项重要研究，探讨了SARS-CoV-2大流行对医疗重症监护室中产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科获得率的长期影响。该研究通过比较大流行前后ESBL-E获得率的变化，旨在确定主要风险因素，为ICU感染控制策略提供科学依据。

研究人员采用了几项关键技术方法开展此项研究：首先，他们进行了为期5年(2018年1月至2022年12月)的单中心回顾性研究，纳入了法国Angers大学医院医疗ICU的1736例患者；其次，使用直肠拭子筛查和微生物学检测技术(包括选择性琼脂培养基、MALDI-TOF质谱和联合磁盘试验)定期监测ESBL-E定植状况；此外，研究还收集了抗菌药物消耗量(以DDD/1000患者-日表示)和手消毒剂使用量等医院感染控制相关指标；最后，采用多变量统计分析方法确定了ESBL-E获得的独立风险因素。

患者特征

研究期间共纳入1736例ICU患者，平均年龄64±15岁，66%为男性。与疫情前相比，COVID-19期间患者ICU住院时间显著延长(19±19天 vs. 14±13天，p<0.001)，接受机械通气的患者更多(82% vs. 73%，p<0.001)且持续时间更长(17±19天 vs. 10±12天，p<0.001)。中心静脉导管使用率也更高(80% vs. 63%，p<0.001)。ICU获得性感染率在疫情期间翻倍(39% vs. 18%，p<0.001)，特别是菌血症(12% vs. 3%，p<0.001)和肺炎(33% vs. 14%，p<0.001)。值得注意的是，手消毒剂消耗量显著下降(149±23 L/月 vs. 227±30 L/月，p<0.001)，而总体抗菌药物使用量略有减少(1523±305 DDD/1000患者-日 vs. 1588±137 DDD/1000患者-日，p<0.001)，但碳青霉烯类、哌拉西林-他唑巴坦、万古霉素和氨基糖苷类使用增加。

ESBLE获得

研究发现ESBL-E患者获得率在疫情期间显著增加57.3%(14% [95% CI: 11.6–16.7] vs. 8.9% [95% CI: 7.1–11.0]，p=0.001)，但每1000患者-日的获得密度无差异(7.2 vs. 6.5，p=1)。获得ESBL-E的平均时间在疫情期间更长(14±19天 vs. 8±15天，p=0.003)。细菌分布无变化：37%为大肠埃希菌(Escherichia coli)，23%为肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)，28%为阴沟肠杆菌(Enterobacter cloacae)。

ESBL获得的风险因素

单变量分析显示，获得ESBL-E的患者住院时间更长(27±25天 vs. 15±14天，p<0.001)，入院SOFA评分更高(7.6±4.4 vs. 6.8±3.9，p=0.011)，需要更高水平的护理：更多中心静脉导管(84% vs. 70%，p<0.001)、更多有创心输出量监测(21% vs. 14%，p=0.015)、机械通气时间更长(24±24天 vs. 12±15天，p<0.001)、更多气管切开(21% vs. 7%，p<0.001)和更多使用体外膜肺氧合(ECMO)(10% vs. 4%，p=0.001)。多变量分析显示，ESBL-E获得与机械通气持续时间(OR=1.04 [1.03–1.05]，p<0.001)相关，通气10-15天的OR为1.81 1.02–3.20，超过15天的OR为2.65 1.58–4.50。ICU每多住一天，ESBL-E获得风险增加1%(OR=1.01 [1.00–1.02]，p=0.03)。血液透析(OR=1.68 [1.11–2.50]，p=0.01)和ESBL-E流行率(OR=1.20 [1.01–1.42]，p=0.03)也与ESBL-E获得显著相关。无创通气(OR=0.64 [0.41–0.95]，p=0.03)与ESBL-E获得负相关。研究时期本身并非ESBL-E获得风险的独立相关因素。

研究结论表明，COVID-19大流行期间ICU内ESBL-E获得率增加主要归因于患者特征和护理工作负荷的变化，而非疫情本身。延长住院时间(每增加一天风险增加1%)、机械通气超过10天、血液透析和ESBL-E流行率是ESBL-E获得的主要风险因素。这一发现具有重要意义，它提示在ICU环境中，应特别关注住院时间长、需要长时间机械通气和更多重症护理(如血液透析)的患者，以预防ESBL-E获得。

研究的创新之处在于首次评估了COVID-19大流行期间ICU内ESBL-E获得情况，并揭示了无创通气与降低ESBL-E获得风险的新关联。尽管观察到手消毒剂使用减少和抗菌药物使用模式转变，但这些因素在多变量分析中并未显示与ESBL-E获得独立相关，这与先前在非流行背景下提高手卫生合规性未能减少耐药肠杆菌科获得的研究结果一致。

该研究的实际意义在于为ICU感染控制策略提供了针对性指导：对于高风险患者群体应加强监测和干预措施；尽管疫情期间感染控制措施发生变化，但保持基本的手卫生和抗菌药物管理仍然至关重要；需要持续监测ESBL-E获得趋势，因为研究发现即使2022年后COVID-19患者减少，获得率仍保持稳定，可能表明实践模式发生了持久性变化。

研究的局限性包括其回顾性设计，依赖于实验室结果和患者编码登记，可能引入偏倚；缺乏患者个体水平的抗菌药物使用数据；无法分析ESBL-E感染率。然而，研究的优势在于证明了不是时间期本身而是患者特征和护理工作负荷解释了COVID-19期间较高的获得率。

总之，这项研究为我们理解大流行环境下ICU内多重耐药菌传播动力学提供了重要见解，强调需要针对高风险患者制定个性化感染预防策略，并为未来研究指明了方向，包括评估预防ESBL-E获得的有效措施和监测后疫情时代耐药菌流行病学变化趋势。