综述：炎症性肠病相关瘤变的内镜诊治进展：标准诊疗还是乌托邦？

　　本综述系统探讨了炎症性肠病（IBD）相关瘤变（CAN）的规范化诊疗路径，重点阐释了基于高清染色内镜（HD-DCE）的监测策略、基于巴黎分型和FACILE分类的病变特征化分析，以及针对不同病变特征（大小、形态、纤维化程度）选择的精细化内镜切除技术（包括EMR/ESD/u-EMR/eFTR等），强调通过个体化内镜干预降低手术需求，推动CAN管理从理想走向临床实践。

　　

炎症性肠病相关瘤变的内镜诊治进展：标准诊疗还是乌托邦？

引言

炎症性肠病（IBD），包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），是慢性复发性胃肠道疾病。IBD患者发生结直肠癌（CRC）的风险较健康人群高2-3倍，主要驱动因素是慢性炎症。慢性炎症与黏膜再生之间的动态相互作用导致组织重塑，逐渐产生从炎症性改变到恶性肿瘤的一系列病变。近年来，增强内镜成像技术和监测策略的进步显著改善了IBD患者异型增生病变的检测和特征化。然而，由于慢性炎症引起的黏膜下形态学和纤维化改变，IBD病变的内镜切除在技术上仍具有挑战性，且在全球范围内尚未标准化。

流行病学与风险分层

多项研究表明，IBD患者发生CRC的风险较一般人群更高。IBD患者可能发生散发性CRC（sCRC）和IBD相关CRC（IBD-CRC），后者被认为是一个独立于sCRC的实体。慢性炎症被认为是IBD-CRC发生瘤变的主要驱动因素，导致氧化应激和DNA损伤，随后激活促癌通路同时抑制肿瘤抑制基因，这一过程称为“场癌化”。因此，IBD-CRC的分子改变序列与sCRC显著不同。sCRC发病主要由WNT/β-连环蛋白信号通路驱动，涉及APC基因突变，而KRAS、P53、PIK3CA、SMAD4、ARID1A和MYC也可能进一步促进癌症进展。许多这些突变也出现在IBD-CRC中，但其发生时间和流行率不同。关键突变和功能性基因丢失通常在IBD-CRC中更早发生，甚至在异型增生明显之前就出现，表明WNT通路的替代激活。KRAS突变在IBD-CRC中较不常见且倾向于较晚出现，而p53改变更常见且可能发生在更早阶段。此外，核β-连环蛋白积累在IBD-CRC组织中比sCRC组织更显著。

发生瘤变的风险随着疾病持续时间逐渐增加。虽然主要与UC相关，但CD患者CRC发病率较一般人群略有升高。然而，近年来IBD发生瘤变的累积风险显著下降，最近队列报告率为每1000人年1.21例，这可能归因于内镜监测计划的有效实施、异型增生管理的及时结肠切除术以及肠道炎症的更好控制。IBD-CRC的几个风险因素已被确定，包括较长疾病持续时间、广泛的结肠炎症、CRC家族史、原发性硬化性胆管炎（PSC）、男性和发病年龄较小。其他风险与更严重的疾病相关，表现为高炎症活动性、反流性回肠炎、假性息肉、既往异型增生和结肠狭窄。总体而言，PSC仍然是IBD-CRC最强的风险因素，与异型增生或癌症风险增加四倍以及低度异型增生（LGD）后进展为晚期瘤变的风险增加两倍相关。疾病范围和严重程度也起关键作用：广泛性UC与左侧结肠炎相比癌症风险高2.4倍，反流性回肠炎的存在进一步增加此风险（OR 3.53）。

监测策略与先进成像

结肠炎相关瘤变（CAN）是指在活动性或既往疾病影响的结肠段中检测到的任何瘤性病变。内镜监测在长期IBD患者异型增生的早期检测中起关键作用，旨在降低CAN相关的发病率和死亡率。

最佳时机：指南与推荐

当前指南建议在结肠受累超出直肠的患者中，疾病发作8-10年后开始监测结肠镜检查。后续监测频率应根据患者的个体风险因素调整，范围从高风险患者的1年到低风险患者的5年。相反，通常不建议疾病仅限于直肠或孤立性小肠受累的患者进行监测。在有结肠改道和长期疾病史的患者中，文献报道了在隔离结肠段中发生CAN的实例，以及在直肠残端中发生CAN的显著发病率。因此，在此类病例中，应每隔1-3年进行监测，特别是在全直肠结肠切除术不可行时。接受回肠储袋肛管吻合术（IPAA）的患者发生CAN的风险较低但不可忽略，特别是那些有CAN既往史、广泛性结肠炎、PSC或储袋构建时反流性回肠炎的患者。储袋恶性肿瘤主要影响直肠袖套或肛管过渡区，且通常与不良预后相关。因此，欧洲克罗恩和结肠炎组织（ECCO）指南和国际回肠储袋联盟主张根据患者风险因素每隔一年至每三年进行一次储袋镜检查。

如何执行监测结肠镜检查

根据欧洲胃肠道内镜学会（ESGE）和联合欧洲胃肠病学（UEG），IBD中的监测结肠镜检查必须满足特定的性能标准。为了准确检测异型增生病变，监测结肠镜检查必须在充分的肠道准备下进行，并在疾病活动静止期进行，因为在黏膜活检标本中区分异型增生和炎症存在固有困难。

自2015年发布“炎症性肠病患者结直肠内镜瘤变检测和管理监测国际共识建议”（SCENIC）指南并于2022年更新以来，高清白光内镜（HD-WLE）已主要取代历史标准清晰度WLE（SD-WLE），成为IBD异型增生监测的首选模式。尽管HD-WLE通过卓越的图像分辨率改善异型增生检测，但它可能无法识别平坦病变，特别是在受活动性炎症或纤维化影响的区域。因此，SCENIC共识认可使用染料基染色内镜（DCE）而非单独WLE，DCE通过应用对比吸收染料（亚甲蓝，0.1%）或非吸收染料（靛蓝胭脂红，0.1-0.5%）促进结构扭曲和血管模式异常的识别。近几十年来，虚拟染色内镜（VCE）被引入，采用数字图像增强技术改善组织对比，实现类似于染料应用的效果。这些技术包括窄带成像（NBI）、iSCAN、蓝色激光成像/联动彩色成像（BLI/LCI）和灵活光谱成像颜色增强。当前指南支持使用DCE和VCE，反映缺乏结论性证据偏爱一种方法。

多年来，许多研究比较了HD-WLE和HD-CE用于IBD异型增生监测，常常产生冲突结果。虽然几项RCT和荟萃分析报告HD-DCE优于HD-WLE，但这些发现并未被普遍接受。Mohamed等人的荟萃分析显示HD-DCE的异型增生检测率显著高于HD-WLE（18.8% vs. 9.4%，P = 0.006）。最近，HELIOS RCT证明带有分段重新检查的HD-WLE在瘤变检测率（10.3% vs. 13.1%，P < 0.01）方面不劣于HD-DCE，且每10分钟撤回时间检测相似，表明带有分段重新检查的HD-WLE可能通过避免染料使用提供实用替代方案。2025年网络荟萃分析比较几种先进成像技术发现，只有DCE显示异型增生检测率（NDR）显著改善，优势比为2.56，而模式间阳性预测值未观察到差异。

关于HD-DCE与虚拟染色内镜（VCE）（包括NBI、i-SCAN和FICE）的比较，通常显示异型增生检测率无显著差异，尽管DCE始终与较长的撤回时间相关。值得注意的是，最近的全面荟萃分析证实只有DCE而非VCE在检测异型增生方面显著优于HD-WLE（RR 1.42；95% CI 1.02-1.98），支持当前BSG指南推荐HD-DCE作为IBD监测的首选技术。

监测采样

关于监测结肠镜检查期间的活检采样，指征和最佳方法仍是争论主题。传统方法涉及沿结肠每10厘米取四个象限活检，此外从直肠取随机活检，导致至少33个样本。多年来，几项试验比较了随机和靶向活检方案。更新的SCENIC共识首次引入了靶向活检方法，摆脱了传统的随机活检方案用于异型增生检测。当前指南现在主张使用DCE或VCE结合靶向活检进行监测。然而，在特定患者亚组中，如那些有PSC、活动性黏膜炎症或“不可见”异型增生病史的患者，随机活检方案可能仍提供额外的诊断价值，因此被推荐。

病变类型和形态学陷阱

IBD患者的病变呈现不同特征和独特的诊断挑战。慢性炎症、黏膜再生和结构扭曲可产生广泛的病变谱系——一些真正瘤性，其他为反应性或炎症性。准确区分这些实体至关重要，因为它直接影响监测间隔、治疗策略和手术决策。然而，文献提供关于IBD内镜评估中遇到的病变亚型特征化的有限数据。大多数可用研究受限于小样本大小且缺乏适当的混杂因素调整。

在此背景下，Lahiff等人的回顾性分析提供了有价值的见解。作者审查了病理学数据库，在131名IBD患者中识别了302个息肉，这些患者共接受了178次结肠镜检查。最常见的组织学亚型是增生性息肉（n = 112, 37%），其次是管状腺瘤（n = 76, 25%）和炎症后息肉（PIP）（n = 32, 11%）。无蒂锯齿状病变（SSL）在31例（10%）中检测到，管状绒毛状腺瘤在14例（5%）中。较少见发现包括传统锯齿状腺瘤（n = 2, 0.7%）和平坦高度异型增生或癌（n = 2, 0.7%）。其余33个病变（11%）被分类为“其他”。

在本节中，我们描述IBD中遇到的主要病变类型并突出常见形态学陷阱。

炎症后息肉

PIPs是突出到结肠腔中的息肉样结构，由炎症继发的黏膜损伤和再生循环产生。报告患病率在不同研究中差异很大，范围从IBD患者的10%到40%。PIPs的发展主要与UC、较长疾病持续时间和更大结肠受累范围相关。尽管PIPs的存在被认为是活动性或既往严重炎症的既定标志，但PIPs与CRC之间的关联仍存在争议。一些病例对照研究证明有PIPs的患者结肠癌或晚期瘤变风险显著增加，而其他大型回顾性分析在调整混杂变量后未能证实这种关系。最近的荟萃分析报告有PIPs的IBD患者瘤变患病率（28.4%）显著高于无PIPs者（15.7%），相对风险为1.74（95% CI: 1.35-2.24）。这种关联在UC中显得特别强（RR = 1.76, 95% CI: 1.18-2.63）。然而，证据质量被判断为中等至低，且几个纳入研究未报告统计学显著关联。值得注意的是，其他既定风险因素如广泛性结肠炎、并发PSC、低度异型增生（LGD）、狭窄和CRC家族史可能对IBD中CRC发展具有更强预测价值。

关于PIPs恶性转化的可能性，数据稀缺。De Cristofaro最近的回顾性研究在长期IBD患者的PIPs中识别了22%的异型增生。年龄、病变大小和右侧位置是结果的独立预测因素。此外，>5 mm的PIPs对异型增生显示87%敏感性和63%特异性，近一半异型增生变化发现于增生性息肉中。

尽管可用证据质量低，但越来越多关注需要对有PIPs的患者进行专门内镜监测，鉴于异型增生在此背景下被掩盖的潜在风险。然而，至今，科学协会未发布具体指南。

相反，众所周知PIPs可导致缺铁性贫血，以及引起梗阻和出血。在此背景下，美国胃肠道内镜学会（ASGE）关于IBD内镜的最近共识小组推荐内镜切除所有大于10 mm的PIPs，鉴于相关贫血和梗阻风险。

锯齿状病变

锯齿状息肉，包括SSLs和传统锯齿状腺瘤（TSAs），占一般人群CRC的15-35%，并通过涉及BRAF或KRAS突变的独特锯齿状通路产生。虽然UC通过独立的炎症驱动机制增加结直肠癌风险，但最近研究在1.2-1.7%的IBD患者中识别了锯齿状息肉，构成高达23%的瘤性病变。这些息肉显示与常规异型增生相比独特的组织学和分子特征，SSLs与BRAF突变相关，TSAs与KRAS相关。

几项小型回顾性研究探索了SSLs在IBD中的行为。IBD中的SSLs似乎更频繁定位在右结肠，且可能与多灶性同步和异时性异型增生率高于增生性息肉相关。然而，这些发现在研究间不一致，且未观察到有SSLs的IBD和非IBD患者间癌症风险显著差异。值得注意的是，无异型增生的锯齿状息肉似乎未增加结直肠癌风险相较于一般人群。

除SSLs和TSAs外，越来越多关注锯齿状上皮变化（SEC）作为IBD中潜在瘤前改变。SEC不是既定的WHO定义实体，通常是在常规非靶向活检期间在平坦黏膜上偶然识别。组织学上，它 characterized by整个隐窝的锯齿状结构伴异常隐窝取向但无细胞异型。尽管SEC内镜下难以检测且病理学家未一致报告，但一些回顾性研究提示与异型增生风险增加相关。在最大至今研究中，随访期间21%的SEC患者发生异型增生，且约6%进展为高度异型增生或结直肠癌，主要 among UC患者。有趣的是，最近证据表明SEC的发展与组织学炎症无显著关联，支持SEC可能反映早期节段性或弥漫性分子改变（如TP53突变或非整倍性）而非直接炎症驱动异型增生过程的假设。

这些发现突出需要进一步调查SEC在IBD监测中的生物学意义和临床管理。

常规异型增生病变

在IBD背景下，常规异型增生指在慢性炎症区域内发生并遵循经典结肠炎相关瘤变通路的