解剖因素对高危患者预防性乳房切除术手术规划及预后的影响：预塑形术的关键作用

　　本研究探讨了预塑形术（preshaping）在高危遗传性乳腺癌（BC）患者行保留乳头乳房切除术（NSM）联合假体重建中的关键作用。通过回顾性分析84例患者数据，文章证实对于伴有严重乳房下垂（ptosis）或较长胸骨切迹-乳头（SN-N）距离（>27 cm）的患者，采用两阶段术式（预塑形后延迟NSM）能显著降低并发症风险（3.6% vs 10.4%），为解剖条件复杂患者的个体化手术方案提供了循证依据。

　　

引言

预防性乳房切除术（PM）被广泛认为是具有遗传性乳腺癌（BC）高风险女性最有效的预防策略。其中，保留乳头乳房切除术（NSM）联合即刻假体重建是一种被广泛接受且有效的术式，能在保证肿瘤学安全性的同时提供更优的美学效果，从而改善患者满意度及生活质量。然而，并非所有患者都适合NSM联合假体重建。严重的乳房下垂、大乳房体积或软组织质量差等因素会增加手术技术难度和并发症风险。此时，预塑形手术（指乳房固定术和/或乳房缩小术）被推荐用于优化乳房解剖条件，使得原本不适合NSM的患者也能接受该手术。本研究旨在评估预塑形手术在促进高危患者成功实施NSM联合假体重建中的作用，分析不同手术方式患者的解剖参数差异、人口学特征（包括年龄和突变类型），并评估其肿瘤学安全性和术后并发症发生率。

方法

研究设计

这项回顾性研究纳入了2018年1月至2024年1月期间在Vilnius University Hospital Santaros Klinikos接受预防性乳房切除术或预塑形手术的84例患者。研究获得了维尔纽斯地区生物医学研究伦理委员会的批准（批准号：2023/12-1548-1017）。截至研究时，76例患者已完成预防性乳房切除术，8例患者仅接受了预塑形手术。纳入标准为携带已确认的与乳腺癌高风险相关的致病性突变但无活动性疾病的患者。排除标准包括因治疗而非预防目的接受乳房切除术的患者。

患者人群

研究纳入的女性年龄范围为20-67岁，均携带BRCA1、BRCA2或CHEK2致病性突变。收集并分析了患者人口统计学资料、手术和咨询时间、诊断、解剖参数[如胸骨切迹至乳头距离（SN-N）、乳房下垂程度]等数据。乳房下垂根据Regnault分类系统进行分级。记录了并发症发生率，分析中仅包括需要住院治疗的主要并发症。

手术技术

根据所采用的手术技术将患者分为两组：即刻假体乳房重建组和两阶段重建组（即先行预塑形手术，随后进行延迟的NSM和直接至假体重建）。无论是乳房切除术还是预塑形手术后，所有乳腺组织都进行了全面的组织病理学检查。

数据收集与统计分析

从电子病历中收集了全面数据，包括患者人口统计学、基因突变、下垂分级、术中细节和术后结果。采用描述性统计总结患者特征。定量变量的比较采用Student's t检验（方差齐时）或Welch's t检验（方差不齐时）。分类数据在n≤5时采用Fisher精确检验。统计学显著性定义为p<0.05。此外，对关键的亚组比较（按手术方式和下垂分级的并发症发生率）进行了事后效能分析，使用两样本比例检验（Cohen's h），α=0.05（双侧）。

结果

患者人口统计学和遗传特征

研究共纳入84名女性，平均年龄43.8岁（SD ± 9.2）。整个队列的平均体重指数（BMI）为24.8 kg/m²（SD ± 3.9），范围从18.2到33.6 kg/m²。接受单阶段与两阶段重建的患者在BMI上没有统计学显著差异（p=0.41）。

基因突变分布详见Table 1。BRCA1突变占主导地位，占76.62%的病例，而BRCA2和CHEK2突变分别存在于25%和2.38%的患者中。这种分布与东欧地区已知的流行病学趋势一致。

手术技术

Figure 1和Figure 2展示了各手术组的代表性患者照片。大部分患者（63.16%，n=48）接受了单阶段直接至假体置入重建。其余36.84%（n=28）接受了两阶段方法，即先行预塑形手术，随后进行延迟的NSM和直接至假体重建。

所有患者均有假体体积数据。在单阶段组（n=48）中，平均假体体积为319.4 ± 68.5 cc（范围：180-545 cc）。在两阶段组（n=28）中，平均假体体积为361.1 ± 66.1 cc（范围：225-530 cc）。所有使用的假体均为Mentor?硅凝胶填充假体。

解剖学考量

手术方法的选择深受解剖因素影响，尤其是乳房下垂程度和胸骨切迹至乳头（SN-N）距离。

单阶段手术最常选择用于无下垂（50%，n=24）、I级下垂（29.17%，n=14）和II级下垂（20.83%，n=10）的患者。

预塑形手术方法主要用于II级乳房下垂（67.86%，n=19）的患者，其次是III级乳房下垂（21.43%，n=6）和I级乳房下垂（10.71%，n=3）的患者。

接受单阶段手术患者的平均术前SN-N距离为21.6 cm（±3.21），最小18 cm，最大29.5 cm。相比之下，接受两阶段手术患者的平均SN-N距离为26.4 cm（±3.12），最小23 cm，最大35 cm。发现手术方法与SN-N距离之间存在统计学显著差异（p < 0.001，Student's t-test）（Figure 3）。

在我们的临床实践中，SN-N距离超过27 cm，尤其是伴有Regnault II级或III级下垂时，通常引导我们推荐两阶段方法。其他因素如乳房体积、预期假体大小和软组织质量也被考虑在内。在临界病例中，最终决定通过与患者共同决策做出，平衡最小化手术次数与分期方法对安全性和美学结果的潜在益处。

术后并发症发生率

研究人群中观察到7.9%（n=6）的术后并发症，单阶段重建组（n=5）的发生率高于两阶段组（n=1）。未发现术后并发症频率与所选手术方法之间存在统计学显著关联（p > 0.05）。

在单阶段组（n=48）中，三名患者（6.25%）出现部分乳房切除皮瓣坏死相关的并发症，导致假体暴露并需要假体抢救手术。一名患者（2.08%）出现术后早期假体移位需要再次手术，一名患者（2.08%）发生伤口感染，经静脉抗生素成功治疗。在接受预塑形手术的患者中，一名患者（3.57%）出现皮肤皮瓣受损，进展为假体感染，并通过假体抢救手术成功处理。

并发症在接受单阶段手术且乳房下垂程度更高的患者中更为常见。发现较高的下垂分级与单阶段手术并发症发生率增加之间存在统计学显著关联（p=0.0021）（Table 2）。

事后效能分析表明，单阶段（10.4%，5/48）和两阶段（3.6%，1/28）组之间并发症发生率的比较对应于小效应大小（h=0.277）， achieved power较低（~21%）。相比之下，在单阶段队列内，II级下垂（40.0%，4/10）与无/I级下垂（2.6%，1/38）之间的差异反映了大效应（h=1.044），并具有足够的效能（~84%）。

单阶段组的平均临床随访时间为14.2 ± 3.1个月，两阶段组为15.0 ± 3.4个月（p=0.38）。虽然随访完整性在患者间略有差异（这在回顾性研究中很常见），但该时间框架足以捕获感兴趣的早期术后并发症。

手术时机

预塑形手术与后续乳房切除术之间的平均间隔为268.96天（SD ± 159.55）。

从初次咨询（由遗传学家确认突变诊断后转诊）到乳房切除术阶段的平均时间，在预塑形组（平均：384天，SD：164）显著长于单阶段组（平均：136天，SD：93.2）。该差异具有统计学显著性（p < 0.001）。

所有接受分期方法的患者在预塑形和乳房切除术之间的间隔期内都接受了 interim 高风险监测，包括每6个月一次的临床检查和乳房超声检查，以及年度乳房MRI。在该队列中，最终乳房切除术前未发现间隔期癌。

切除组织体积

在两阶段队列中，初始预塑形手术期间切除组织的平均体积为每侧乳房217.1 ± 160.4 g（n=56侧乳房），而第二阶段乳房切除术的平均切除重量为每侧乳房366.0 ± 155.5 g（n=56侧乳房）。

相比之下，单阶段组患者在乳房切除术时的平均切除体积为每侧乳房249.7 ± 175.9 g（n=96侧乳房）。

这些发现支持了临床观察，即选择进行分期方法的患者通常表现为更大的乳房体积和更严重的下垂，需要预备性的重塑来优化结果。

组织病理学发现

在48名接受单阶段手术的患者中，一名患者（2.1%）的切除组织中发现了恶性病变。在两阶段组（n=28）中，初始预塑形阶段后未检测到恶性肿瘤。然而，在第二阶段（乳房切除术和重建）后，一名患者（3.6%）发现了恶性变化。

讨论

这项综合分析为高风险患者接受PM联合假体重建的手术规划提供了关键见解。我们的发现强调了解剖因素——尤其是乳房下垂和SN-N距离——在决定手术策略中的重要性。伴有严重下垂或较长SN-N距离的患者更常被选择进行分期方法，这与文献中提倡在解剖条件复杂的病例中进行预塑形手术的观点一致。

预塑形与最终乳房切除重建术之间的间隔对于该方法的安全性和功能性至关重要。在我们的队列中，两次手术之间约9个月的平均间隔与已发表文献相符。例如，Gunnarsson等人建议延迟4个月，而Alperovich等人建议至少一年。Barnes等人报告了预塑形手术后PM的平均间隔为213天（约7个月）。需要强调的是，该研究是在COVID-19大流行期间进行的，这可能影响了两阶段组手术间的时间间隔。

分期方法固有的延长间隔引起了突变携带者肿瘤学方面的理论担忧，因为它延长了恶性肿瘤可能发生的时间窗口。在我们机构，通过 interim 监测减轻了这种风险，包括定期的临床检查、每6个月一次的乳房超声检查和每年一次的MRI。预防性乳房切除术后，患者继续接受年度超声监测，如有临床指征则进行MRI检查。重要的是，在我们的分期组中未发现间隔期癌。

同时进行软组织缩小和乳房切除术的主要担忧是破坏了皮肤瓣和NAC的血流，从而增加了NAC坏死的风险。两阶段方法允许组织血运重建和重塑，从而保留灌注并降低乳房皮肤瓣坏死风险。虽然在我们队列中各组的总并发症发生率没有显著差异，但发现较高的下垂分级仅与单阶段组的并发症增加相关，这表明预塑形方法可能会降低这种特定风险。

重要的是，两种方法都保持了肿瘤学安全性。每组仅一名患者发现癌变（单阶段组2.1%，两阶段组3.6%），且无复发风险增加的证据（p > 0.99）。两例确诊均为导管原位癌（DCIS）。然而，每个亚组的患者数量较少限制了这些发现的强度，无法得出明确结论。需要更大规模、前瞻性、多中心研究来验证预塑形方法的肿瘤学安全性。

此外，Choi等人的研究强调了胸骨切迹至乳头（SN-N）距离在NSM手术规划中的关键作用。作者发现SN-N距离大于27 cm是接受即刻假体重建且未进行预先解剖修饰的患者发生并发症的重要预测因素。基于这些发现，他们主张在NSM前进行预塑形手术以优化乳房几何形状并改善手术结果。

我们的发现与这些观察结果一致。我们观察到接受单阶段和两阶段重建的患者在SN-N距离上存在统计学显著差异（p < 0.001）。在我们的队列中，单阶段组的平均SN-N距离为21.6 cm（±3.21），两阶段组为26.4 cm（±3.12）。尽管没有预先定义严格的阈值，但这种模式表明SN-N距离是影响决定采用分期方法的相关解剖因素。根据我们的临床经验，距离超过27 cm，尤其是结合中度至重度下垂，通常会促使考虑两阶段策略，以优化乳头定位并降低并发症风险。

基于我们的机构经验和支持文献，我们提出了一个简化的决策算法（Figure 4），用于选择患者进行单阶段与两阶段NSM。该框架结合了关键的解剖和患者特定因素，同时允许个体化治疗计划。在我们的研究中，预塑形选择性地用于伴有严重下垂或较长SN-N距离的患者，不适用于无下垂的病例。

术后并发症发生率总体较低（9.2%），但在接受单阶段重建的严重下垂患者中显著较高。这一发现表明，虽然即刻重建手术具有减少总手术时间的好处，但在某些患者亚群中可能带来更高的并发症风险。未来的研究应探索减轻这些风险的策略，例如改进手术技术或患者特定的术前干预。需要强调的是，降低风险的乳房切除术本身具有固有的围手术期并发症风险，与解剖修饰（如预塑形）无关。即使在精心挑选的患者中，由于手术的复杂性，一定的基线并发症率也是可以预期的。

这项研究的局限性在于其回顾性性质和相对较小的样本量，特别是在亚组分析中。事后效能分析证实，单阶段和两阶段组之间并发症发生率的比较效能不足（观察到的差异效能约21%）。因此，这些发现应被视为假设生成而非结论性的。相比之下，II级下垂与单阶段队列并发症增加之间的关联具有足够的效能（约84%），支持了这一特定观察结果。

此外，虽然目前的随访足以捕获早期并发症，但不足以评估长期的肿瘤学安全性或重建的耐久性。在我们机构，所有高风险患者都参加了长期监测项目，包括定期的临床检查和重建乳房的超声检查。延长随访（5-10年）正在进行中，未来的分析将提供更全面的肿瘤学和重建结果数据。需要更大规模的前瞻性研究来验证这些发现并完善手术决策算法。

结论

这项为期五年的回顾性分析强调了高风险患者接受PM联合假体重建时个体化手术规划的重要性。我们的发现表明，预塑形手术在优化乳房解剖条件方面发挥着宝贵作用，从而扩大了可以成功接受NSM联合即刻重建的患者队列，特别是那些最初因严重下垂或大乳房体积等因素而不适合的患者。