美国近距离放射治疗学会（ABS）关于直肠前列腺凝胶间隔物的共识声明

《Brachytherapy》：American Brachytherapy Society (ABS) rectoprostatic gel spacer consensus statement

　　使用直肠间距器（RPS）降低前列腺癌放射治疗相关直肠毒性，专家共识达成24/27项建议。支持RPS用于外照射放疗和低剂量率近距离放疗，但对高剂量率放疗及放疗结合其他治疗无共识，并强调需严格评估禁忌症和影像学指导。

　　近年来，随着放射治疗技术的不断发展，前列腺癌（PC）的治疗方式逐渐向更加精准和个性化的方向演进。特别是在聚焦治疗（focal therapy）的背景下，放射治疗（RT）的剂量递增策略正在成为一种新的趋势。在此过程中，直肠-前列腺凝胶间隔物（RPS）作为一种辅助工具，被广泛用于减少直肠受到的意外照射，从而降低胃肠道（GI）毒性的发生率。RPS的引入，标志着前列腺癌治疗中对患者生活质量（QoL）的关注日益提升，同时也反映了医学界在应对治疗副作用方面的持续努力。

在针对前列腺癌的放射治疗中，RPS的应用主要集中在外部照射（EBRT）和近距离治疗（BT）两种模式。EBRT是一种通过外部射线源对肿瘤进行照射的方法，而BT则包括低剂量率（LDR）和高剂量率（HDR）治疗。在这些治疗方式中，RPS的作用是通过物理屏障将放射源与直肠分隔，以确保治疗剂量能够更集中地作用于肿瘤区域，而减少对周围正常组织的损伤。然而，RPS的应用并非没有争议。一些研究指出，尽管在某些情况下RPS能够有效降低直肠毒性，但在其他情况下，其安全性和有效性仍存在不确定性。

基于这些考虑，美国放射治疗学会（ABS）组织了一支由11名专家组成的小组，专门针对RPS在前列腺癌治疗中的应用进行深入探讨。小组成员包括具有丰富经验的放射肿瘤科医生、泌尿科医生和放射科医生，他们不仅在RPS的使用上有实践经验，还在RPS的影像评估方面具备专业知识。通过多轮匿名调查和小组讨论，专家们对RPS的使用范围、适应症、禁忌症、不良事件的管理以及可能的并发症进行了全面评估。这一过程采用了经典的德尔菲（Delphi）方法，以确保共识的科学性和权威性。

在德尔菲方法的应用中，小组成员首先对RPS的使用背景和常规操作流程进行了回顾。随后，他们提出了若干关键问题，并通过多轮匿名调查收集意见。调查过程中，所有成员对每个问题进行了评分，评分范围为1到4，分别代表“不同意”、“部分同意”、“大部分同意”和“完全同意”。评分结果经过统计分析，以确定共识的强度。例如，如果评分总和达到32到41分，则认为共识为中等；如果评分达到42到44分，则认为共识为强。值得注意的是，如果任何一名成员对某个问题表示“不同意”，则该问题将无法达成共识。

通过这一过程，专家小组最终达成了24项共识，占所有27项问题的89%。这表明在大多数情况下，RPS的使用具有明确的科学依据和临床价值。然而，也有少数问题未能达成共识，这主要集中在高剂量率近距离治疗（HDR BT）和EBRT与BT联合治疗的应用场景。专家小组认为，这些场景中的RPS使用仍需进一步研究，以明确其安全性和有效性。此外，在涉及肿瘤与神经血管束（NVB）直接接触的情况下，RPS的使用存在一定的争议，需要谨慎评估。

在共识达成的过程中，专家小组特别关注了RPS的影像评估和不良事件的管理。影像评估是确保RPS正确放置的关键步骤，尤其是在使用CT和MRI进行治疗计划制定时。通过影像学检查，医生可以直观地观察RPS的位置和分布，从而确保其能够有效发挥保护直肠的作用。此外，专家小组还强调了患者知情同意的重要性，认为在决定是否使用RPS之前，患者应充分了解其可能带来的益处和风险。

对于RPS的使用，专家小组提出了若干具体的建议。例如，在外部照射（EBRT）和低剂量率近距离治疗（LDR BT）的情况下，RPS的使用是被广泛认可的。而在高剂量率近距离治疗（HDR BT）和EBRT与BT联合治疗的情况下，RPS的使用仍需进一步研究。此外，专家小组还指出，在某些特定情况下，如肿瘤与神经血管束直接接触，RPS的使用可能并不适用，甚至可能带来额外的风险。

在不良事件的管理方面，专家小组提出了多项建议。例如，对于直肠壁浸润（RWI）的处理，专家小组认为需要采取积极的干预措施，以减少其对患者生活质量的影响。此外，专家小组还强调了在RPS放置过程中可能出现的并发症，如感染、出血和移位等，这些都需要在术前和术后进行密切监测和管理。通过这些措施，可以最大限度地降低RPS使用带来的风险，确保患者在治疗过程中的安全。

RPS的使用虽然在一定程度上提高了治疗的安全性，但其成本和报销问题仍然是一个重要的挑战。尤其是在全球范围内，RPS的高成本可能限制了其广泛应用。然而，随着相关研究的不断深入，以及临床经验的积累，RPS的使用逐渐被更多医疗机构接受。专家小组认为，尽管存在一些争议，但RPS在某些情况下仍然是一个有效的治疗工具，特别是在降低直肠毒性方面。

在未来的临床实践中，专家小组建议进一步研究RPS在不同治疗模式中的应用效果，以明确其最佳使用场景。同时，专家小组还呼吁加强RPS使用相关的培训和教育，以确保医生和患者能够充分了解其使用方法和潜在风险。此外，专家小组还建议建立更加完善的RPS使用指南，以规范其在不同临床场景中的应用，提高治疗的安全性和有效性。

总的来说，RPS作为一种辅助工具，在前列腺癌的放射治疗中具有重要的应用价值。通过多轮专家讨论和匿名调查，专家小组对RPS的使用范围、适应症、禁忌症以及不良事件的管理达成了较高的共识。然而，对于某些特定情况，如HDR BT和EBRT与BT联合治疗，RPS的使用仍需进一步研究。在未来的临床实践中，专家小组建议进一步探索RPS的使用效果，同时加强相关培训和教育，以确保其在不同治疗模式中的合理应用。