评估肾移植后用于输尿管支架移除的抗生素策略

《European Urology Open Science》：Evaluation of an Antibiotic Strategy for Ureteral Stent Removal After Kidney Transplant

　　尿液培养指导的抗生素策略可有效降低肾移植患者导尿管移除后尿路感染发生率，缩短导尿留置时间（>5天）显著增加支架细菌定植风险。

　　尿路感染（UTI）是肾移植患者中最常见的感染并发症之一，其发病率在移植后前6个月内可高达70%。这些感染不仅增加了患者的病痛，还可能导致严重的后果，如移植肾的肾盂肾炎、败血症、器官排斥反应以及移植肾功能障碍。肾移植患者由于免疫抑制治疗、解剖结构的改变以及更易发生尿路感染的生理特征，相较于普通人群，他们更容易受到感染的侵袭。在肾移植手术中，为了减少严重的泌尿系统并发症，如漏尿或尿道狭窄，通常会放置输尿管支架（US）。然而，支架的移除通常通过膀胱镜进行，这可能进一步增加感染风险。因此，如何有效预防术后尿路感染成为临床关注的重点。

在这一背景下，一项研究探讨了基于尿液培养（UC）的抗生素策略在肾移植患者输尿管支架移除后预防尿路感染的效果。该研究采用了前瞻性、单中心的队列研究设计，纳入了137名接受膀胱镜下输尿管支架移除的肾移植患者。研究团队实施了一个三阶段的干预方案，以评估抗生素使用对术后感染的影响。第一阶段是术前的尿液培养筛查，若培养结果为阳性且细菌对阿莫西林/克拉维酸（AmoxClav）敏感，则患者在手术前3天、手术当天以及术后1天连续接受该抗生素治疗。若患者对阿莫西林/克拉维酸过敏，则改用环丙沙星。若细菌对阿莫西林/克拉维酸耐药，则根据药敏试验选择其他抗生素。若术前尿液培养为阴性，则同样按照上述方案给予阿莫西林/克拉维酸或环丙沙星。第二阶段是支架移除手术本身，包括术前的尿液样本采集以及支架分段后的微生物学分析。第三阶段是对术后尿路感染的发生情况进行监测，分为术后48小时内和术后1个月两个时间段。

研究结果显示，术前尿液培养阳性率为19.7%（27例），其中86.9%（119例）患者接受了阿莫西林/克拉维酸治疗。支架的微生物学分析显示，近端（靠近肾脏）和远端（靠近膀胱）的支架线圈均存在细菌定植现象，且以革兰氏阳性菌为主，其中主要为粪肠球菌（*Enterococcus faecalis*）和表皮葡萄球菌（*Staphylococcus epidermidis*）。值得注意的是，在术后48小时内没有记录到尿路感染的发生，而在术后1个月内有8.8%（12例）的患者出现尿路感染，但这些感染的病原体与术前尿液培养或支架培养结果并不一致。此外，研究还发现，膀胱导尿管留置时间超过5天的患者，其支架远端和近端线圈的细菌定植率显著增加（*p* < 0.001和*p* = 0.009），提示延长导尿管留置时间可能与支架感染风险上升密切相关。

这一研究结果表明，基于尿液培养的抗生素策略在肾移植患者输尿管支架移除后具有一定的预防效果。在术后早期（48小时内），没有发生尿路感染，这可能与术前抗生素的使用有关，通过清除潜在的致病菌，降低了术后感染的可能性。然而，在术后1个月内，仍有部分患者出现尿路感染，这提示虽然术前抗生素能够有效减少急性感染的发生，但长期感染风险仍然存在，可能与患者自身免疫状态、尿路环境变化或细菌定植等因素有关。此外，研究发现，尽管支架的远端和近端线圈中细菌种类存在差异，但总体上没有显著差异，这与以往研究结果一致。这表明，支架移除过程中，无论哪一部分的细菌定植都可能对术后感染产生影响。

研究团队还指出，尽管该研究的抗生素使用方案持续时间为5天，远超通常的预防性用药周期，但并未观察到细菌耐药率的显著上升，且未发现与抗生素相关的不良反应，如艰难梭菌感染或机会性感染。这一发现对于临床实践具有重要意义，表明在特定情况下，延长抗生素使用时间可能不会导致耐药性的显著增加，反而有助于预防术后感染的发生。然而，研究也存在一定的局限性，例如缺乏对照组，无法直接比较不同抗生素使用策略之间的感染率差异；研究样本来自单一中心，可能影响其在更广泛人群中的适用性；以及排除了具有尿路并发症、神经源性膀胱、长期导尿或在移植后3个月内进行移植肾切除的患者，这些患者可能属于感染风险较高的群体，但未被纳入研究。

此外，研究还提到，尽管欧洲泌尿外科学会（EAU）指南不推荐在膀胱镜检查前使用抗生素，而美国泌尿外科学会（AUA）指南则建议对高风险患者，如肾移植患者，考虑使用抗生素进行预防。不同国家和机构的指南存在差异，反映了在这一领域尚缺乏统一的临床建议。因此，该研究为肾移植患者术后尿路感染的预防提供了新的视角，同时也强调了在临床实践中，应根据患者的具体情况，结合尿液培养结果，制定个体化的抗生素使用策略。

该研究的另一个重要发现是，膀胱导尿管留置时间超过5天与支架的细菌定植显著相关。这提示临床医生在进行输尿管支架移除手术前，应尽可能缩短导尿管留置时间，以降低术后感染的风险。对于肾移植患者而言，导尿管留置时间的延长可能意味着细菌在尿道内定植时间更长，从而增加了支架移除时的感染可能性。因此，优化导尿管管理策略，可能成为减少术后感染的重要手段之一。

研究团队还提到，当前关于输尿管支架移除后尿路感染的预防，存在多种不同的方法。例如，有研究指出，口服喹诺酮类药物未能显著降低术后尿路感染的发生率，而另一项研究则显示，根据尿液培养结果选择抗生素，能够有效减少感染风险。此外，还有研究比较了静脉注射福莫西林与安慰剂的使用，发现福莫西林组的尿路感染发生率显著低于安慰剂组。这些研究结果与当前的发现相呼应，进一步支持了基于尿液培养的抗生素策略在肾移植患者中的应用价值。

综上所述，这项研究为肾移植患者术后尿路感染的预防提供了一个新的思路。通过术前尿液培养筛查并据此调整抗生素使用方案，可以有效降低术后感染的发生率。同时，研究也提醒临床医生，应注意优化导尿管管理，尽可能减少其留置时间，以降低细菌定植的风险。此外，由于当前指南存在差异，未来需要更多的研究来明确抗生素使用策略的最佳实践，尤其是在不同患者群体中的应用效果。对于肾移植患者而言，制定个性化的抗生素使用方案，结合尿液培养结果和患者的具体情况，可能是降低术后感染风险的关键所在。