多尔手术与库利手术在心肌梗死后左心室动脉瘤修复患者中的长期疗效比较：一项基于倾向评分匹配的研究

《Heart, Lung and Circulation》：Long-Term Outcomes of Dor Versus Cooley Procedure in Patients With Post-Infarction Left Ventricular Aneurysm Repair: A Propensity Score-Matched Study

　　比较Dor与Cooley修复术式对左室室壁瘤患者的长期疗效，采用倾向得分匹配回顾分析2003-2021年数据，结果显示Dor组死亡率及主要心血管事件发生率更低（HR 0.67, 0.65; p<0.05），结论支持Dor术式更优。

　　

安德烈·V·普罗托波波夫（Andrey V. Protopopov）|亚历山大·V·博加切夫-普罗科菲耶夫（Alexander V. Bogachev-Prokophiev）|亚历山大·V·阿法纳西耶夫（Alexander V. Afanasyev）|德米特里·A·西罗塔（Dmitry A. Sirota）|谢尔盖·叶夫·赫鲁晓夫（Sergey Ye. Khrushchev）|帕维尔·S·鲁赞金（Pavel S. Ruzankin）|马克西姆·O·朱尔科夫（Maxim O. Zhulkov）|亚历山大·M·切尔尼亚夫斯基（Aleksandr M. Chernyavskiy）

俄罗斯新西伯利亚梅沙尔金国家医学研究中心（Meshalkin National Medical Research Center）

研究目的

对于患有心肌梗死后左心室动脉瘤的患者，最佳的外科手术策略仍不明确。目前尚未有证据表明多尔（Dor）手术技术在长期疗效方面优于库利（Cooley）修复技术。本研究旨在比较多尔手术技术与库利手术技术的临床效果。

研究方法

研究回顾性地纳入了2003年至2021年间接受左心室修复手术的患者。所有患者均接受了左心室动脉瘤修复和冠状动脉旁路移植术。为了对比库利组与多尔组之间的疗效，采用了1:2的倾向评分匹配方法。主要研究终点为长期死亡率；次要终点包括重大不良心脏和脑血管事件（MACCEs），定义为心脏死亡、心肌梗死、中风、因非致命性心肌梗死再次住院以及需要再次进行血管重建的情况。

研究结果

中位随访时间为106个月（四分位数范围：41–148个月）。术后30天内，库利组有8例患者（2.1%）死亡，多尔组有11例患者（5.1%）死亡。在整个随访期间，多尔组的死亡率较低（风险比 [HR] 0.67；95% 置信区间 [CI] 0.45–0.99；p=0.043），且心肌梗死的发病率更低（HR 0.41；95% CI 0.18–0.93；p=0.033）。多尔组的MACCEs总体发生率也显著较低（HR 0.65；95% CI 0.48–0.88；p=0.005），再住院率也明显更低（HR 0.63；95% CI 0.42–0.94；p=0.022）。

结论

在长期生存率和MACCEs方面，多尔手术技术的效果优于库利手术技术。

引言

左心室动脉瘤（LVA）是心肌梗死（MI）的一种严重并发症，其死亡率非常高[1]。该病通常由严重的透壁性心肌梗死引起，占所有心肌梗死病例的3.5%至9.4%[2]。心肌梗死后，心肌内会形成瘢痕组织，导致左心室（LV）壁变薄并出现运动异常（无运动或运动障碍），从而破坏其自然的椭圆形结构[3,4]。随着左心室扩张呈球形，其收缩力下降，最终引发心力衰竭（CHF）[5]。

查尔斯·贝利（Charles Bailey）首次尝试了左心室动脉瘤的修复手术。但首例成功的手术是由邓顿·库利（Denton Cooley）在常温条件下使用心肺旁路术（CPB）完成的[6,7]。库利的技术，即所谓的“线性修复”或“三明治”技术，成为20世纪80年代中期之前的标准手术方法。1989年，多尔（Dor）等人[8]引入了内腔环形补片用于左心室动脉瘤的修复。多尔的技术更具生理合理性，尤其适用于动脉瘤扩展至室间隔的情况[8,9]。

自20世纪首次成功手术以来，左心室修复技术经历了显著发展。全球范围内，90%的左心室动脉瘤病例由冠状动脉疾病（CAD）和心肌梗死（MI）引起[5]。鉴于心肌梗死的高发率及其相关并发症，这一问题的重要性始终存在。关于心肌梗死后左心室动脉瘤的最佳手术技术仍存在争议。虽然一些研究者报告称多尔手术技术具有更好的长期疗效[10],[11],[12]，但也有研究未发现显著差异，甚至得出相反的结果[3,13]。以往的研究多为回顾性研究，可能存在数据偏倚。

本研究旨在通过倾向评分匹配的队列，比较两种不同左心室动脉瘤修复技术的早期和长期临床效果。我们的发现为左心室动脉瘤的最佳外科治疗提供了新的见解，尤其是在术后心室功能和长期生存率方面，这些方面在以往的研究中尚未得到充分探讨。

患者资料

这项回顾性单中心队列研究纳入了2003年至2021年间在梅沙尔金国家医学研究中心接受左心室动脉瘤修复和冠状动脉旁路移植术（CABG）的成人患者。研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则，并获得了中心专家委员会的批准。由于本研究分析的是匿名患者数据，因此无需个别患者的同意。

倾向评分匹配

最初，两组患者的基线协变量存在不平衡（表现为绝对标准化差异）。然而经过倾向评分匹配后，两组之间的协变量分布趋于一致（表1）。库利组中有40名（14.8%）患者患有糖尿病（DM），多尔组中有20名（10.6%）患者患有糖尿病。两组患者的舒张末期容积（EDV）和射血分数（EF）分别为188.8%和40.0%（36–45.6%）以及196.8%和40.0%（35–45%）。

讨论

左心室动脉瘤（LVA）是心肌梗死（MI）后的严重并发症，常导致心力衰竭（CHF）。尽管介入性血管重建技术已广泛应用，但心肌梗死的后果（包括心肌梗死后的心肌重构）仍然存在[12]，从而导致射血分数（EF）降低。随着心肌重构的进展，左心室射血分数（LVEF）通常会下降。较低的LVEF是心力衰竭发生和进展的关键预测因素，同时也会增加相关风险。

研究局限性

本研究存在一些局限性。这是一项回顾性单中心分析，涉及两个组别，随访期为20年；缺乏随机化设计可能是影响研究结果有效性的主要因素。理想的方案应是多中心、随机化的临床试验。此外，所有数据均来自不同专家进行的术前检查，这可能引入评估过程中的变异性和偏倚。

结论在长期生存率和MACCEs方面，多尔手术技术的效果优于库利手术技术。

利益冲突声明

作者声明不存在任何利益冲突。

所有作者均确认与本文讨论的主题或材料无关，也未参与任何可能对其产生财务影响的组织或实体。

作者声明对本文中提到的任何材料均无财务或产权利益。

资金来源

统计分析由S.K.和P.R.完成，他们的研究工作得到了俄罗斯科学院西伯利亚分院基础科学研究计划（项目编号FWNF-2024-0001）的支持。资助方未参与研究设计、数据收集与分析、发表决策或手稿撰写过程。

作者贡献

A.V.P.：概念提出、方法设计、数据验证、研究实施、数据整理、初稿撰写、审稿与编辑、项目协调、监督及结果可视化；A.V.B-P.：初稿撰写、审稿与编辑；A.V.F.：初稿撰写、审稿与编辑；D.A.S.：审稿与编辑；S.Y.K.：数据分析、审稿与编辑；P.S.R.：数据分析、审稿与编辑；M.O.Z.：初稿撰写……