丹麦心肌梗死患者的治疗路径——医疗保健与药物使用情况

《IJC Heart & Vasculature》：Care pathway in patients after myocardial infarction in Denmark ? healthcare and drug utilization

　　心肌梗死患者出院后一年内血脂管理及专科随访效果分析，基于丹麦国家医疗登记系统纳入24,977例2018-2021年首次急性心肌梗死存活患者。结果显示LDL-C检测率87%（单次）、66%（两次）；心内科就诊率66%，但仍有13%未检测LDL-C，34%未接受专科随访，他汀联合依折麦布不足（16%）。年龄、教育水平、LDL-C基线值与随访效果显著相关（HR 0.73-1.14）。

　　这项研究聚焦于心肌梗死（MI）患者在出院后一年内的随访情况，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的监测以及血脂降低治疗（LLT）的使用情况。研究团队由来自丹麦哥本哈根第四阶段单位（Phase4CPH）的多位专家组成，他们通过全国性的健康登记系统，对MI患者进行了广泛的观察性分析。研究的目的是评估MI患者在出院后一年内是否按照指南接受了适当的随访和血脂降低治疗，以预防心血管事件的再次发生。

心肌梗死是全球范围内导致残疾和死亡的主要原因之一。根据世界卫生组织的数据，2021年全球有13%的死亡案例与心血管疾病相关，而LDL-C水平升高被认为是冠心病和MI的重要风险因素之一。LDL-C在动脉内膜沉积后，可能被氧化和聚集，进而形成冠状动脉斑块，这些斑块在某些情况下会破裂，导致MI的发生。因此，控制LDL-C水平对于降低MI患者的复发风险至关重要。国际指南建议，MI患者应在出院后接受心脏康复计划和医学随访，以确保治疗效果并防止二次心血管事件。然而，尽管指南强调了这些措施的重要性，实际执行情况仍存在较大差距。

研究采用了一种基于注册数据的观察方法，涵盖了2018年至2021年间所有在丹麦医院因MI住院并存活的患者。这些患者在出院后的一年内被追踪，记录了他们的LDL-C水平变化、与不同医疗人员的接触情况，以及LLT的使用情况。研究结果显示，尽管大多数患者（87%）在出院后一年内至少有一次LDL-C测量，但仍有13%的患者未接受任何LDL-C水平的检查。此外，只有66%的患者在出院后一年内至少有一次访问心脏科的记录，48%的患者有急性医院接触的记录。这表明，尽管指南推荐了这些随访措施，但实际执行率仍低于预期。

在LLT的使用方面，大多数患者（87%）至少有一次服用他汀类药物的记录，82%的患者有两次或以上的他汀类药物使用。相比之下，依折麦布的使用率较低，仅有16%的患者在一年内至少有一次依折麦布的处方记录。而其他类型的LLT，如贝特类药物、胆酸结合树脂、烟酸及其衍生物，以及PCSK9抑制剂的使用率均低于1%。这一发现表明，尽管他汀类药物是LLT的一线治疗方案，但其他更有效的药物使用率仍然较低，尤其是在需要更强效治疗的高风险患者群体中。

研究还探讨了患者人口学特征和合并症对随访和LLT使用的影响。结果显示，年轻、受过高等教育、合并症较少且出院时LDL-C水平较高的男性患者更有可能接受LDL-C水平的监测或访问心脏科。这表明，某些患者群体在随访和治疗方面存在不均衡现象，可能与社会经济状况、医疗资源可及性或患者自身对治疗的重视程度有关。此外，研究发现，患者在出院后的前90天内接受LDL-C测量的比例较低，仅为48%，而这一比例在一年后上升至87%。这提示在出院后的早期阶段，患者可能未能及时接受必要的随访。

研究中还分析了不同类型的医疗接触模式，包括与家庭医生（GP）的接触、访问心脏科以及急性医院接触。结果显示，访问GP的比例在一年后达到了70%，而访问心脏科的比例为66%。然而，这些数字仍然表明，有相当一部分患者未能获得足够的随访。例如，只有48%的患者在一年内有急性医院接触的记录，这可能意味着一些患者在出院后未能及时发现或处理复发性心血管问题。

研究还揭示了LLT的使用模式。在出院时，27%的患者已经在使用他汀类药物，而1%的患者在使用依折麦布。在出院后的365天内，82%的患者至少有一次使用他汀类药物，而10%的患者在出院后开始使用他汀类药物，并在后续的12个月内被更换为依折麦布或其他LLT。这表明，尽管他汀类药物的使用较为普遍，但患者在治疗过程中可能因各种原因（如副作用、对治疗的不理解或医疗资源不足）而未能持续使用，或者在某些情况下，医生可能选择使用其他类型的LLT。此外，有4%的患者在出院后的一年内死亡，且这些患者中的一部分并未开始任何LLT。

研究还指出了一些潜在的局限性。例如，丹麦国家患者登记系统（DNPR）在2018年底进行了重组，这可能导致数据缺失。此外，由于DNPR未包含家庭医生的诊断信息，因此无法准确评估家庭医生在LDL-C监测中的作用。研究还发现，出院后的前30天内进行的LDL-C测量可能未能充分反映LLT的效果，因为LDL-C水平通常需要至少一个月的时间才能发生变化。因此，研究将LDL-C测量的起始时间设定为出院后的第30天，以确保数据的准确性。

尽管存在这些局限性，研究仍然具有重要的现实意义。它揭示了MI患者在出院后一年内随访和LLT使用方面的不足，尤其是在LDL-C水平监测和心脏科随访方面。这些不足可能导致部分患者未能达到最佳的治疗效果，从而增加心血管事件的复发风险。因此，研究建议，应采取更多措施来提高MI患者的随访率，例如通过教育提升患者对LLT重要性的认识，提供更多的心脏科随访机会，特别是针对老年患者和那些可能因身体或心理状况不佳而难以进行定期随访的患者。此外，研究还提到，数字监测系统可能在提高随访效率和治疗依从性方面发挥重要作用。

研究的结论强调了在MI患者管理中，LDL-C水平监测和心脏科随访的重要性。虽然他汀类药物的使用率较高，但其他更有效的LLT仍较为罕见。因此，需要进一步探索如何提高这些治疗方案的使用率，特别是在高风险患者中。此外，研究还指出，MI患者群体中存在许多合并症和老年患者，他们可能面临较低的预期寿命，这也可能是部分患者未能接受LLT的原因之一。特别是在新冠疫情期间，由于远程医疗的普及和患者对医院的担忧，部分患者可能未能按照计划进行随访，这进一步加剧了这一问题。

总体而言，这项研究为MI患者的长期管理提供了重要的数据支持，揭示了在LDL-C监测和心脏科随访方面的不足。它不仅强调了当前医疗体系中可能存在的执行差距，还为未来的医疗政策和实践提供了改进的方向。通过加强随访和提高LLT的使用率，可以更好地控制MI患者的复发风险，改善他们的长期预后。同时，研究还指出，针对不同患者群体采取个性化的随访策略和治疗方案，可能是提高治疗效果和患者依从性的关键。未来的研究应进一步探讨这些策略的有效性，并评估它们对患者生存率和生活质量的影响。