COVID-19大流行对肺与危重症医学（PCCM）专科培训的影响：一项关于教育质量、心理负担与团队协作的定性研究

　　本文通过混合研究方法深入探讨了COVID-19大流行对肺与危重症医学（PCCM）专科医师培训的多维度影响。研究揭示了疫情导致的临床轮转调整、虚拟教学（Zoom）的局限性以及危重症护理技能（如机械通气与中心静脉置管）的强化，同时强调了学员面临的情感负担、职业倦怠（burnout）及多学科协作缺失的挑战。结果为未来公共卫生危机中的医学教育策略优化提供了关键实证依据。

　　

Abstract

Purpose

研究团队开展了一项质量改进研究，旨在深入分析COVID-19大流行如何影响肺与危重症医学（Pulmonary and Critical Care Medicine, PCCM）专科培训学员的教育体验。同时，研究试图通过了解学员的实际经历，为未来可能发生的公共卫生危机做好更充分的准备。

Methods

研究向一所学术型PCCM项目的专科医师（fellows）发放了电子调查问卷，并利用调查数据设计半结构化访谈，以开展定性研究。

Results

研究归纳出三大主题：情感负担与体力消耗、同侪情谊与孤独感、以及教育体验的变化。积极的方面包括项目组对疫情的组织响应，特别是在沟通、个人防护装备（PPE）供应和团队协作方面的优化。学员在危重症护理操作（如中心静脉置管和机械通气）方面变得非常熟练。研究强调了为学员提供专用休息区域的必要性。其他关注点包括缺乏多学科服务（如心外科与麻醉科）的支持，以及在危重症护理工作负担加重的情况下如何保障肺科医学教育的质量。

Conclusion

参与者对其他专科的支持不足感到失望。讲座转为线上（Zoom）导致人际互动与联系的缺失，学员普遍更倾向面对面授课。研究结果突显了在应对大流行过程中存在的学习机会、职业成就感及各类挑战。

Introduction

COVID-19大流行给肺与危重症医学（PCCM）专科培训带来了前所未有的挑战。PCCM学员作为一个群体，在大流行前就已面临较高比例的抑郁、心理困扰和职业倦怠（burnout）。疫情期间，他们处于医疗应对的第一线，需要长时间照护更危重的患者，面临更高的暴露风险、更繁重的工作负荷以及道德困境，同时临床实践环境也在不断变化。这些因素共同影响了PCCM学员的角色定位、学习体验和身心健康。

尽管已有一些研究探讨了COVID-19对医学教育和医护人员福祉的影响，但针对PCCM学员的研究仍较为有限。大多数现有研究依赖于问卷调查，而问卷难以深入捕捉个体的观点与经历。此外，从专科培训主任（Fellowship Director, FD）角度出发的研究更是少见，而这对于理解培训与教育的全局影响具有关键意义。

本研究是一项质量改进研究，旨在调查2020年至2021年大流行期间对PCCM学员培训的多方面影响，包括其对教育、操作运行及心理福祉的认知，并为未来大流行事件中如何支持学员的学习与韧性提供依据。

Methods

作为一项以收集聚合匿名数据为目的的质量改进计划，本研究被Syracuse VA机构审查委员会（IRB）豁免全面审查。所有参与者均被告知研究目的，并获得口头知情同意，获得IRB批准。同意内容包括发布匿名化回复和直接引用。

Setting

研究在一所大学附属的PCCM专科培训项目中进行，学员需在三家医院轮转：大学医院、退伍军人事务部（VA）医院和私立社区医院。轮转内容包括肺科咨询、门诊、操作及内科重症监护室（ICU）。大学医院和VA医院采用封闭式ICU模式，而社区医院为开放式ICU模式。夜间，一名学员负责大学医院和私立医院的ICU，另一名负责VA医院。所有三家医院彼此相邻。

共有14名2020–2021年度的PCCM学员参与研究。数据收集始于2022年1月，分析于2023年1月开始，同年12月完成。

Online Survey

研究团队开发了手写试点问卷，并发送给未参与研究的4名学员进行测试，以评估问卷的清晰度、流畅度和长度，确保数据的准确性与可靠性。通过多次迭代，问题得以优化。之后，电子调查通过REDCap电子数据捕获工具发送给2020–2021年度的PCCM学员。

调查内容包括人口统计学信息，以及关于项目准备情况、满意度、沟通、轮转调整和教育体验的问题，形式包括是非题、李克特量表、多选题和半开放性问题。所有数据均为聚合形式，无个人标识信息。调查结果用于指导后续访谈问题的设计。

Qualitative Interviews

基于电子调查的结果，研究团队拟定了访谈问题。这些问题经过4名学员的预测试，并根据反馈调整了访谈流程与内容。所有14名学员均接受了访谈，此外还访谈了专科培训主任（FD），以获取项目方的视角。

参与者被告知回复将匿名处理，并可选择隐瞒其培训年份（PGY级别）。为减少研究者偏差，访谈过程中记录了逐字匿名的书面笔记。访谈通过电话进行。

采用Braun和Clarke提出的主题分析方法对数据进行分析，该方法已被广泛用于定性研究。

Results

Online Survey

学员平均年龄为35.5±3.7岁，54%的学员至少有一名子女。绝大多数（92%）学员担心将COVID-19传播给家人，46%表示个人生活受到一定程度影响，38%认为受到显著影响。23%的学员报告工作时间增加。70%的学员提到轮转发生重大调整，主要集中在危重症护理轮转（77%），其中54%认为这些调整是自愿的。76%的学员认为教育受到影响，原因包括会议取消（77%）和远程学习（61%）。所有学员都感到非COVID相关操作（如超声支气管镜EBUS）减少。尽管100%的学员认为项目组提供了充分支持，61%认为其他住院医师/专科培训项目的支持有待改进。

31%的学员认为医院不堪重负，23%认为医院对疫情准备不足，仅15%认为准备充分。值得注意的是，92%的学员不认为项目组将其置于不必要的暴露风险中，31%报告自己或同事COVID-19检测阳性。对整个培训体验的评价中，31%认为“非常好”，31%认为“好”，8%认为“差”。58%对项目表示满意，33%非常满意，无人表示不满意。

Semi-Structured Interviews

所有学员均愿意提供其培训年级或毕业年份信息。

通过主题分析，研究归纳出三大主题：情感负担与体力消耗、孤独感与同侪情谊、以及教育体验。以下分主题详细阐述。

Emotional Burden and Physical Demand

疫情期间，PCCM学员对专用休息空间的需求变得尤为迫切。学员休息室成为唯一可脱卸个人防护装备（PPE）、进行午餐和短暂休息的场所。长时间佩戴PPE在ICU中导致皮肤磨损和行动不便。由于患者病情危重，学员常需长时间滞留ICU，而仅在学员休息室才被允许脱卸PPE，因学员不愿在与其他ICU工作人员共用的区域操作，担心增加传播风险。

休息室空间狭小的问题在疫情前并不突出，但在危机期间因需求增加而凸显。学员需要更多空间进行休息，尤其是夜班学员需要随时使用值班室。医院领导层回应了这一需求，提供了更大的休息区域，体现了对学员独特挑战的关注与支持。

访谈显示，不确定性和不安全感普遍存在。学员最初对感染风险深感忧虑，尤其担心PPE供应不足和病毒传播性。这种焦虑延伸至家庭，例如一名学员因其妻子怀孕而采取严格措施（如回家前更换衣物、立即淋浴）。随着对病毒认识的深入和防护措施的明确，焦虑逐渐缓解。

面对ICU内的高死亡率，学员承受了巨大的情感负担。与同行、导师及家人的讨论成为常见应对方式。一名来自尼泊尔的学员将ICU死亡场景比作地震后的惨状，称“从未见过如此多人死亡”。

尽管姑息治疗服务可用，但其对缓解情感压力的作用有限。学员需承担与家属沟通的主要责任，而这类交流多通过电话进行，缺乏面对面互动，难以建立情感连接。一名学员表示，这类通话变得“如同冷呼叫，因当天还需联系5-10个家庭”。

另一 frustration来源是频繁的气管插管。由于早期对病毒气溶胶传播的担忧，无创通气和经鼻高流量氧疗使用较少，导致更多患者需要插管。这增加了学员的工作负担（如镇静管理、中心静脉置管和呼吸机脱机试验），并引发了对某些患者是否本可避免插管的质疑，加重了学员的伦理负担。

Loneliness and Camaraderie

学员在ICU中体验到孤独与情谊并存的双重感受。夜间值班时，一名学员需同时负责大学医院（50名患者）和私立医院（50名患者）的ICU，而导师多在家中待命，导致强烈的孤立感。

此外，PCCM学员感到其他专科（如心内科和外科）的支持不足。心内科专科医师因未受危重症护理培训而较少协助，外科住院医师虽偶尔参与中心静脉置管，但协作并不稳定。例如，一名心内科专科医师曾拒绝为COVID-19患者调整起搏器。相比之下，麻醉科（插管）和耳鼻喉科（气管切开）提供了较可靠的支持。

另一方面，孤独感也催生了深厚的同侪情谊。学员形容彼此为“战壕中的兄弟姐妹”，相互理解各自的挑战。这种共情转化为实际行动，如学员利用选修时间支援ICU或调整班表照顾怀孕同事。尽管这类安排有时导致工作量增加，但整体上强化了团队凝聚力。学员认为项目导师和FD提供了重要支持，增强了归属感。

Education

因ICU工作负担过重，多数学员的肺科轮转被调整为危重症护理轮转。大学医院甚至增设了第三ICU作为阶梯式监护单元，由负责肺科咨询的学员同时管理。学员对COVID-19相关肺科咨询感到 frustration，认为这类咨询增加工作量却无教育价值。一名学员曾向内科导师质疑：“我对COVID的了解与您相同，为何还要请求会诊？”

第一和第二学年学员认为肺科教育质量下降，因门诊和操作（如EBUS）最初被取消。第三学年学员则已掌握肺科技能，甚至参与了 board review。EBUS操作后期逐步恢复，但仅针对癌症患者。至疫情末期，多数学员相信能弥补操作经验的缺失。

相反，学员在危重症护理方面变得高度熟练，包括ARDS管理、呼吸机使用、镇静镇痛药物应用，以及中心静脉置管、动脉置管、透析导管放置、胸腔插管和插管等操作。一名学员称：“危重症操作太多了，我们做了无数。”但一名现任导师的第三学年学员指出，部分危重症培训内容（如糖尿病酮症酸中毒管理）因选修轮转（如移植、放射科、神经科和心科ICU）取消而受到影响。

讲座后期通过Zoom恢复，时间为早晨7–8点。但ICU学员因需准备查房而难以全程参与。学员虽认可线上教学的便利性，但认为其牺牲了参与度和人际互动。虚拟形式导致个人联系与集体感的缺失，减少了学员间的非正式交流机会。

Fellowship Director (FD) Perspective

FD访谈提供了项目管理的视角。学员主要向FD反映三类问题：1] 疫情初期的感染恐惧与PPE充足性；2] 因ICU需求增加导致的心理疲惫；3] 因其他专科支持不足而带来的工作负担 frustration。

FD通过每周三次Zoom会议分享COVID-19信息、治疗协议和学员反馈，尽力回应诉求。培训日程被调整以减轻ICU负担，选修轮转被取消，学员转而支援ICU或作为后备。ICU工作时长仍为7 am–7 pm，但第三ICU的开设降低了其他两个ICU的患者数量（从25–30人减至20人以下）。

夜间值班改为仅负责大学医院ICU，私立医院由导师管理。FD试图动员外科住院医师和专科医师参与夜间操作，但响应不稳定。FD作为学员与医院领导层的联络人，请求其他专科支持时遭遇阻力，因领导层认为“其他服务已资源紧张”。

教育活动中断两月后逐步恢复，Zoom讲座聚焦COVID-19相关主题（如俯卧位通气和气道压力释放通气）。FD坦言管理过程中感到“压力巨大”，因学员不满情绪显著（如第三学年学员被要求支援ICU时认为“已付出过代价”，或怀孕学员被调整轮转引发 resentment）。但FD认为学员展现了显著的团结与韧性，其贡献对医院运行不可或缺。

Discussion

本定性研究深入探讨了PCCM学员在COVID-19大流行期间面临的多维度挑战。通过访谈，为学员提供了反思平台，助其深入理解自身经历。三大主题凸显了疫情对情感体力、团队关系及教育体验的影响。

学员优先关注生理与安全需求，专用休息区的设立至关重要。疫情初期，休息室扩建及时回应了学员对工作与休息空间的需求。情感负担方面，频繁面对死亡和危重患者促使学员寻求减压途径，Zoom会议成为表达 frustration 和集体 debriefing 的平台。姑息治疗服务未能显著缓解压力，而学员主导的临终讨论加重了其情感负荷。

尽管学员从同侪和FD处获得支持，但仍期待更多跨专科协作以分担ICU负担。这与Maslow需求层次理论一致：只有基本需求（如安全与生理）满足后，才能实现更高层次的需求（如归属感与职业成就感）。

大流行对医学教育的干扰已有广泛报道。本研究进一步揭示，学员普遍偏好面对面教学，对虚拟平台（Zoom）的效力存疑。尽管危重症技能得到强化，肺科教育的不足引发担忧。类似研究指出，此类影响多为暂时性，后期可逐步弥补。学员的教育认知与职业使命感直接影响其整体福祉，需在政策优化中予以重视。

FD的视角与学员体验高度一致，特别是对其他专科支持不足的 frustration。开放沟通与角色灵活性（如FD作为协调者、顾问和仲裁者）在危机管理中尤为重要。

Limitations and Strengths

本研究为单中心设计，结论可能难以推广至其他机构。样本量较小（14人），但符合定性研究对深度而非广度的要求。样本同质性强（同一专科与项目），且数据迭代分析直至无新主题涌现，表明饱和度已达成。访谈为学员提供了安全的反思空间，其见解对组织改进具有重要参考价值。

Conclusions

尽管PCCM学员中存在不满情绪，但多数人认可项目组的沟通努力与FD的信任关系。学员未寻求心理健康服务，而是依赖同侪、部分导师和FD的支持。主要关切包括其他专科协作不足、第三学年学员加班引发的冲突，以及怀孕学员的轮转调整。虽未完全解决，但通过共情与冲突降级实现了改善。专用休息区至关重要，虚拟讲座导致人际联系缺失，学员强烈倾向面对面授课。整体上，学员危重症技能显著提升，肺科内容的缺失后期得以弥补。