儿科院前气道管理新进展：挑战、证据与未来方向——Pedi-PART试验的意义与展望

　　本综述系统探讨了儿科院前气道管理的关键问题与最新进展，指出尽管气道管理是复苏的核心环节，但儿童群体面临解剖结构特殊、流行病学差异大、临床证据匮乏等独特挑战。文章重点介绍了成人研究中气管插管（ETI）的局限性和声门上气道装置（SGA）的潜在优势，并强调唯一一项儿童随机试验（Gausche-Hill试验）已过去20余年。目前正在进行的多中心儿科院前气道复苏试验（Pedi-PART）采用创新适应性设计，将比较球囊面罩通气（BVM）、SGA与ETI三种策略，有望为儿童院前气道管理提供关键证据，推动实践变革。

　　

ABSTRACT

院前气道管理是急救医务人员对危重患儿实施的关键干预措施之一。尽管在成人中已有大量研究揭示气管插管（ETI）存在的诸多问题，如导管误置、多次尝试、胸外按压中断及过度通气等，但儿童相关证据极为有限。近年来，成人研究如PART试验和Airways-2试验支持声门上气道装置（SGA）作为ETI的替代方案，但儿童数据仍主要依赖25年前的一项临床试验。

引言

气道管理是复苏过程中最优先的环节之一，旨在保障氧气输送和通气控制。在美国，急救医疗服务（EMS）人员常规实施球囊面罩通气（BVM）、ETI以及近年逐渐普及的SGA。儿童气道管理因解剖结构特殊（如头部比例大、喉部位置高且靠前、舌体大、会厌松弛等）、疾病谱差异（心脏骤停、严重创伤及非骤停性呼吸衰竭均常见）以及事件发生率低而更具挑战性。

成人院前ETI的挑战

多项研究揭示了院前ETI的困难与风险：导管误置率达25%，其中超过一半进入食管；多次插管尝试常见；在心脏骤停复苏中，插管操作导致胸外按压平均中断90秒；ETI还常伴随过度通气（频率>30次/分钟），可能增加胸内压，损害心脑血流。此外，护理人员获取和维持ETI技能的机会有限，许多护理人员每年仅操作一次。

声门上气道装置：成人院前ETI的替代方案？

SGA（如Combitube、喉管LT、喉罩LMA及i-gel）无需直接视觉即可置入，更易培训，且能避免ETI的部分缺陷。观察性研究曾显示ETI结局优于SGA，但存在适应症混淆。近年随机试验如PART试验（比较LT与ETI）发现LT组72小时生存率更高，英国Airways-2试验（比较i-gel与ETI）则未见生存差异。COVID-19大流行进一步推动SGA使用以减少操作者暴露。美国全国数据显示，2011–2022年间OHCA患者ETI尝试率从87%降至55%，SGA尝试率从25%升至61%。

儿童院前气道管理的挑战

儿童ETI难度更大，且护理人员经验严重不足。研究显示，护理人员感知缺乏经验是技能掌握的主要障碍，一名护理人员需20年才能有一次儿童BVM操作机会。全国数据显示，儿童高级气道使用率仅为5.9/万次。科学证据极为有限：一项系统评价仅纳入8项研究，网络Meta分析提示BVM生存优于ETI，SGA与BVM或ETI无差异。唯一随机试验（Gausche-Hill等）比较BVM与ETI，未见生存差异，成为美国推荐BVM为主的基础。但实践中，ETI仍广泛应用（42–49%），变异受限于单一试验的陈旧性、操作经验不足及SGA在儿童中使用的 extrapolation等因素影响。

专家意见

当前亟需扩展儿童院前气道管理的科学基础。多中心随机研究是关键，需涵盖不同疾病群体（心脏骤停、严重创伤、呼吸衰竭）及三种气道技术（BVM、SGA、ETI），并采用创新设计如平台试验以提高效率。

儿科院前气道复苏试验（Pedi-PART）

Pedi-PART（NCT06364280）是一项由美国国家心肺血液研究所资助、儿科急诊应用研究网络（PECARN）执行的多中心试验，覆盖10个城市65个EMS机构，计划纳入3000例患儿。试验采用贝叶斯适应性序贯平台设计（BASiC-PT）：第一阶段比较BVM与SGA（i-gel），每300例患者进行适应性分析，若得出优效或非劣效结论，胜出干预进入第二阶段与ETI比较。主要结局为30天ICU存活天数。因属急危重症，试验采用FDA例外知情同意（EFIC）机制，并已完成广泛社区咨询。

对未来实践的影响

试验结果可能引导实践转变：若SGA或BVM胜出，将支持减少ETI；若ETI优效，则可能面临再培训挑战。实施程度可能因EMS机构经验差异而不同。

未来研究启示——通气

气道管理的核心是通气本身。动物及成人研究提示过度通气有害。现代监护仪可记录呼吸末二氧化碳（EtCO₂）及胸阻抗等信号，支持通气质量分析。Pedi-PART将收集这些数据，首次大规模分析儿童院前通气特征，为通气控制提供新见解。

实践会跟随科学吗？

证据转化可能受机构因素影响。成人实践中SGA已广泛替代ETI，但部分经验丰富的机构可能坚持ETI。SGA可能被视为“剥夺插管机会”，而非优化策略。

国际实践意义

证据主要适用于成熟EMS系统国家。基础护理为主的国家可能直接采纳简化策略（BVM或SGA）。直升机EMS（HEMS）因技能较高可能维持ETI，但覆盖有限。