超越解剖学预测因素：TAVI术后起搏器风险中未被关注的变量

《Scandinavian Cardiovascular Journal》：Beyond Anatomic Predictors: Unaddressed Variables in Pacemaker Risk After TAVI

　　经导管主动脉瓣置换术后永久起搏器植入预测因素及局限性分析，指出需纳入二叶瓣解剖亚组、补充叶瓣钙化模式评估及生理性起搏策略细节，并质疑五年随访对预后的充分性。

　　

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尊敬的编辑：

我非常感兴趣地阅读了Haydahl等人发表的文章《经导管主动脉瓣植入术后永久性起搏器植入的预测因素》（引用1）。该研究提供了关于TAVI术后永久性起搏器植入（PPI）风险因素的宝贵见解，特别强调了原有传导异常、膜性间隔长度和左心室流出道（LVOT）钙化的影响。然而，我想提出几点关键意见，以改进研究结果的解释和临床应用性。

首先，该研究明确排除了使用自膨胀瓣膜（SEVs）和瓣中瓣手术的患者，但未涉及双尖瓣主动脉瓣（BAVs）患者的纳入或排除问题。BAVs的解剖结构存在独特挑战，包括不对称钙化和更高的传导障碍发生率（引用2）。鉴于TAVI在年轻、低风险人群中的使用日益增加——而这类人群中BAVs更为常见——这种遗漏限制了研究结果的普遍性。如果将这部分患者纳入分析，将提高结果的普遍性。未来的研究应按照瓣膜形态对结果进行分层，以更好地指导临床决策。同样，研究组之间的死亡率没有统计学上的显著差异，但五年的随访期是否足以证明这种差异的统计学显著性值得质疑。一些研究表明，与TAVI相关的传导障碍需要新的PPI，这与更高的死亡率和再住院率有关（引用3）。所呈现的死亡率数据可能无法完全反映右心室起搏的长期负面影响，尤其是在BAVs患者中。另一方面，PPI组死亡率没有增加可能归因于所采用的特定起搏技术。特别是，使用生理性起搏方法（如左束支区域起搏（LBBAP）可能保持了心室同步性，从而抵消了传统上与右心室起搏相关的不良影响（引用4、引用5）。然而，该研究并未提供关于起搏策略的详细信息。虽然一些研究报告PPI后死亡率增加，但此处观察到的中性结果可能表明，如果使用了LBBAP或类似技术，这对文献是有重要贡献的。这突显了在未来的TAVI研究中标准化和报告起搏方法的重要性，因为起搏策略的选择可能显著影响需要PPI患者的长期结果。

此外，尽管研究了LVOT钙化，但该研究并未分析主动脉瓣叶的特定钙化模式。主动脉瓣叶钙化是TAVI后传导障碍的关键因素，因为它可能对传导系统产生机械压力（引用6）。特别是非冠状动脉瓣叶着陆区的不对称钙化可能会增加传导系统的机械应力（引用7）。将详细的瓣叶钙化指标（如Agatston评分或空间分布）纳入分析有助于更好地理解传导障碍并优化风险分层模型。

此外，29毫米瓣膜与PPI之间的关联可能反映了设备特定因素和植入相关因素的影响。较大的瓣膜通常具有更长的支架框架（引用8），当其位于LVOT深处时，可能会增加传导系统的机械应力。这种风险在瓣膜环扩大（本队列中中位数为6.2%）的情况下更为显著，尤其是在钙化解剖结构中，不对称扩张可能导致钙质向膜性间隔移动（引用9、引用10）。对植入深度与支架高度比进行分层分析可以明确观察到的风险主要是由瓣膜大小还是技术因素引起的。

总之，尽管Haydahl等人的研究增进了我们对PPI预测因素的理解，但在未来的研究中解决这些局限性——特别是在不同解剖结构亚组（如BAVs）和使用详细起搏数据的情况下——将提供一个更全面的框架，以优化TAVI后的PPI结果。

感谢您发表这篇文章。向作者们表示敬意。

此致

资金支持

伦理批准

不适用。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。