危重症患者单微生物与多微生物血流感染的临床结局比较：一项大规模回顾性队列研究

　　本研究针对ICU患者血流感染类型对预后的影响这一临床不确定性，通过回顾性队列分析比较了单微生物与多微生物血流感染的临床与微生物学结局。研究发现两组在90天全因死亡率、微生物学失败等关键指标上无显著差异，且排除常见共生菌后结论一致。结果表明在当代ICU治疗策略下，多微生物血流感染不应被自动视为预后更差指标，为临床决策提供了重要循证依据。

　　

在重症监护病房（ICU）的临床实践中，血流感染（BSI）一直是导致患者预后恶化的重要因素，其引发的脓毒症、器官功能衰竭等问题显著增加医疗负担。传统观点认为，多微生物血流感染（即同一血培养中检出两种及以上病原体）往往提示感染源控制失败或病情特别严重，因而可能比单微生物感染带来更差的临床结局。然而，这一看法缺乏充分的一致性证据支持：既有研究显示多微生物感染死亡率显著升高，也有报道认为其并非独立危险因素。此外，以往研究多受限于样本量小、人群选择偏倚（如仅纳入肿瘤或粒细胞缺乏患者）以及未能充分控制混杂变量，使得结论外推存在困难。如果多微生物感染确实不附加额外风险，却仍被视作更严重的情况，则可能导致过度治疗、广谱抗菌药物不合理使用甚至耐药菌增多。为此，来自奥地利维也纳医科大学的Anselm Jorda等学者开展了一项大规模回顾性队列研究，旨在明确危重症患者中多微生物与单微生物血流感染的预后是否存在真正差异，该成果发表在《Open Forum Infectious Diseases》。

研究采用回顾性队列设计，并应用逆概率加权（IPW）和协变量调整回归模型以减少混杂偏倚。主要数据来源于2014年3月至2024年3月间维也纳大学医院16个ICU收治的成年患者，入选标准包括ICU住院≥3天且至少有一次细菌血培养阳性。患者按首次血培养结果分为单微生物组（仅一种病原体）和多微生物组（≥两种病原体）。为排除污染干扰，还额外进行了排除常见皮肤共生菌（如凝固酶阴性葡萄球菌等）的敏感性分析（即“去共生菌队列”）。关键结局包括90天全因死亡率、30天死亡率、微生物学失败（定义为第5~14天持续或新发菌血症）、ECMO启用、ARDS发生、发热以及住院时间和ICU停留时间。

该研究最终纳入总体队列3197例患者，其中单微生物组2648例、多微生物组549例；去共生菌队列则包括1669例患者（单微生物1501例，多微生物168例）。两组在人口学特征、基础疾病、SOFA评分、器官支持需求以及抗菌药物暴露等方面均达到良好平衡，为后续比较奠定了可靠性基础。

研究结果显示，无论是总体队列还是去共生菌队列，多微生物组与单微生物组在主要终点即90天全因死亡率上均无显著差异（总体队列调整后风险差2.84%，95%CI -1.19~6.88；去共生菌队列调整后风险差2.36%，95%CI -4.48~9.20）。其他次要终点如30天死亡率、微生物学失败（包括病原特异性和非特异性失败）、ECMO使用、ARDS发生率、发热以及ICU和总住院时间等方面，两组亦未见统计学显著差异。病原分布方面，在总体队列中革兰阳性菌（主要为葡萄球菌属和肠球菌属）占主导，而去共生菌队列中革兰阴性菌比例上升，常见病原包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等；多药耐药（MDR）菌株检出率在两组间也无明显差异。

亚组分析提示，在女性患者中多微生物感染可能带来死亡率的小幅增加，而在内科ICU患者中多微生物感染反而与较低死亡风险相关，但这些发现因多重比较可能为偶然现象，缺乏跨队列一致性。进一步按病原组合类型（全革兰阳性、全革兰阴性或混合型）进行的探索性分析也未显示显著结局差异。

作者在讨论中指出，本研究是目前ICU人群中规模最大的多微生物血流感染预后研究，通过严谨的统计调整和敏感性分析，证实多微生物血流感染并不独立增加死亡风险。这一结果与近年部分研究一致，可能归因于当代ICU普遍采用的早期广谱抗菌药物治疗策略（本研究多微生物组更多使用哌拉西林-他唑巴坦和碳青霉烯类药物），有效覆盖了潜在多重病原。然而，这也提醒需平衡抗菌药物合理使用，避免不必要的广谱药物暴露。研究的优势包括大样本、详细混淆控制、双重分析队列设计；局限性则涵盖回顾性研究的残余混淆、无法按感染来源分层、未评估抗菌药物是否全程覆盖所有病原，以及结果外推至非三级医院人群需谨慎。

总之，该研究表明在当代ICU实践中，单微生物与多微生物血流感染具有相似的临床和微生物学结局，多微生物感染不应再被自动视为预后更差的标志。这一结论对临床风险评估、治疗决策和抗菌药物管理均具有重要指导意义，也为未来相关研究提供了新的方向与证据基础。