CMR-FT右心房应变作为左心室致密化不全患者新型预测指标的多中心研究

　　本刊推荐：为解决左心室致密化不全（LVNC）患者预后评估难题，Shan等开展多中心研究，首次系统评估心脏磁共振特征追踪（CMR-FT）技术测量的右心房（RA）应变预测主要不良心脏事件（MACE）的价值。研究发现RA通道应变（RA conduit strain）是LVNC患者MACE的独立预测因子（HR 0.89, p<0.001），且能为包含LVEF、LGE等指标的多变量模型提供增量预测价值（C-statistic从0.766提升至0.871）。该研究为LVNC风险分层提供了新工具。

　　

在心血管疾病领域，左心室致密化不全（left ventricular noncompaction, LVNC）是一种特殊的心肌病，其特征是心肌呈现两层结构：致密层和非致密层，伴有显著的心肌小梁化和深陷的小梁间隐窝。这种疾病可能导致严重并发症，包括心室心律失常（ventricular arrhythmias, VAs）、心力衰竭（heart failure, HF）、心源性死亡和全身性栓塞。尽管LVNC在近30年前已被描述为一个临床实体，但患者的预后仍然不确定。研究表明，LVNC患者的心血管事件发生率较高，甚至比年龄和性别匹配的扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy, DCM）患者预后更差。目前，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）和晚期钆增强（late gadolinium enhancement, LGE）是LVNC的主要预后指标，但它们有时与临床结局相关性较差，因此风险分层仍然模糊且具有挑战性，需要探索更好的风险评估工具。

右心房（right atrium, RA）在维持心脏血流动力学和调节心室充盈中起着关键作用。它在心脏周期中执行三个基本功能：作为储库在心室收缩和心房舒张期间容纳体循环静脉血回流；作为通道在心室舒张早期被动允许血液进入心室腔；以及作为助推泵在心室舒张晚期主动将血液泵入右心室。尽管RA功能在生理上具有重要意义，但关于其在LVNC患者中的预后价值的信息尚缺乏。

心脏磁共振（cardiac magnetic resonance, CMR）是评估心室形态和功能的非侵入性金标准，能够提供预后、组织特性、形态和功能方面的见解。心脏磁共振特征追踪（cardiac magnetic resonance feature tracking, CMR-FT）是一种创新技术，通过追踪组织体素的运动来评估心肌变形，已被证明是评估异常心脏变形的敏感标志。此外，RA应变在多种心血管疾病中具有预测价值，例如DCM、致心律失常性右心室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC）等。然而，RA应变在LVNC患者中的预后意义尚未在多中心研究中进行深入探索。因此，本研究旨在评估CMR-FT RA应变在一组多中心LVNC患者中的预后意义。

为了开展这项研究，研究人员主要采用了以下关键技术方法：研究回顾性纳入了2014年9月至2023年7月期间在4家中国医疗机构接受CMR检查的394例LVNC患者；使用CMR-FT技术测量RA应变参数，包括RA储库应变（RA reservoir strain）、RA通道应变（RA conduit strain）和RA助推泵应变（RA booster strain）；通过医院记录、电话访谈和临床随访每6个月收集主要不良心脏事件（MACE）数据，包括心衰住院、VAs、心源性死亡、心脏移植、适当植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）治疗和全身性栓塞；采用多变量Cox比例风险模型评估RA应变与MACE的独立关联，并通过C统计量、净重分类指数（net reclassification index, NRI）和综合判别改进（integrated discrimination improvement, IDI）评估增量预测价值。

患者特征和CMR参数

研究最终纳入394例LVNC患者，其中156例（39.6%）在中位随访34个月期间经历了MACE。与无MACE组相比，MACE组患者纽约心脏病协会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级>II的比例更高（67% vs. 33%），LVEF更低（41±17% vs. 50±15%），LGE阳性率更高（76% vs. 42%）。此外，MACE组RA储库应变（30±11% vs. 38±10%）和RA通道应变（12±4% vs. 18±4%）均显著降低（所有p<0.001）。

临床变量和CMR参数与MACE的关联

单变量分析显示，LVEF、右心室射血分数（right ventricular ejection fraction, RVEF）、NYHA心功能分级>II、LA储库应变、RA储库应变和LGE均与MACE显著相关（p<0.05）。RA通道应变是MACE的显著预测因子（风险比[hazard ratio, HR] 0.88；95%置信区间[CI] 0.85-0.91；p<0.001）。

多变量模型和亚组分析

多变量模型调整了年龄、性别、体重指数（body mass index, BMI）、LVNC家族史、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI）使用和合并症（如高血压、糖尿病和高胆固醇血症）后，RA通道应变仍与MACE独立相关（模型1；HR 0.89；95% CI 0.85-0.93；p<0.001）。在包含LVEF、RVEF、NYHA心功能分级>II、LGE和LA储库应变的多变量基线模型中，加入RA通道应变后，其仍保持独立预测价值（模型4；HR 0.89；95% CI 0.85-0.93；p<0.001）。受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线分析显示，RA通道应变预测MACE的曲线下面积（area under the curve, AUC）为0.855（95% CI 0.816-0.888），高于LA储库应变（AUC 0.601）、左心室整体纵向应变（left ventricular global longitudinal strain, LVGLS）（AUC 0.592）和右心室整体纵向应变（right ventricular global longitudinal strain, RVGLS）（AUC 0.579）（Delong检验p<0.001）。

Kaplan-Meier生存分析显示，RA通道应变低于最佳截断值14.3%的患者无MACE生存率显著降低（log-rank检验p<0.001）。亚组分析表明，无论LVEF≤35%或>35%、是否存在LGE，RA通道应变均能有效预测MACE。

RA通道应变的增量预测价值

加入RA通道应变后，多变量模型的C统计量从0.766（95% CI 0.721-0.807）显著提高至0.871（95% CI 0.834-0.903）（p<0.001）。NRI（0.201, p<0.05）和IDI（0.038, p<0.05）也显示类似趋势。校准曲线表明，加入RA通道应变后模型在3年随访场景中的预测性能更优。

可重复性分析

RA储库应变、通道应变和助推泵应变的观察者内和观察者间组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）均>0.95，Bland-Altman分析显示测量变异性较小，表明RA应变测量具有高度可重复性。

本研究首次在多中心LVNC患者队列中评估了CMR-FT衍生的RA应变的预后价值，并得出以下重要结论：RA通道应变是LVNC患者MACE的独立预测因子，其预测能力优于左心室和左心房应变参数；RA通道应变能为包含LVEF、LGE等传统风险指标的多变量模型提供显著的增量预测价值，提高风险分层准确性；RA通道应变低于14.3%的患者MACE风险显著增高，且这一关联在LVEF正常或异常、LGE阳性或阴性亚组中均保持一致；RA应变测量具有高度可重复性，易于整合到临床CMR后处理流程中。

这些发现具有重要的临床意义：RA通道应变作为一种新型影像学生物标志物，可用于优化LVNC患者的风险分层，识别高危人群 who may benefit from closer monitoring or earlier therapeutic interventions；通过CMR-FT技术，RA应变可以快速、无创地评估，弥补了传统指标（如LVEF和LGE）在预后预测中的局限性；该研究为理解LVNC患者的心脏力学机制提供了新见解，强调了右心房功能在疾病进展中的重要作用。

未来需要前瞻性研究和外部验证来确认RA应变在临床决策中的价值，并探索其与遗传特征、药物治疗反应等的关联。总之，本研究为改善LVNC患者的管理和预后提供了有价值的工具和见解。