腹腔镜肝切除术中非计划中转开腹对肝细胞癌患者预后的短期及中期影响：一项倾向评分匹配研究

　　本研究针对肝细胞癌（HCC）患者腹腔镜肝切除术（LLR）中非计划中转开腹（UCOLR）的临床影响展开系统性分析。通过倾向评分匹配（PSM）方法，团队发现UCOLR组患者术中出血量（500 ml vs. 200 ml）、输血率（47.5% vs. 6.0%）及并发症发生率（45.0% vs. 20.7%）显著更高，术后住院时间延长（6天 vs. 5天），但3年总体生存率（OS）和无病生存率（DFS）无显著差异。该研究强调需谨慎选择LLR适应症，尤其针对S7/S8段病变或AFP≥400 ng/mL的高危患者，为临床决策提供了重要依据。

　　

肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）是全球范围内常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率分别位居全球癌症第四位和第二位。随着微创外科技术的快速发展，腹腔镜肝切除术（Laparoscopic Liver Resection, LLR）因其创伤小、恢复快、住院时间短等优势，逐渐成为治疗HCC的重要方式。然而，尽管LLR技术日益成熟，术中因出血、肿瘤位置复杂或操作困难等原因导致的非计划中转开腹（Unplanned Conversion to Open Liver Resection, UCOLR）仍难以完全避免。据统计，约10%的LLR患者需中转开腹，而在大范围肝切除中，这一比例甚至可高达20%。

目前，关于UCOLR对HCC患者预后影响的研究仍较为有限。多数既往研究因样本量小、基线不均衡或未能严格匹配混杂因素，其结论存在较大争议。此外，尚未有研究系统比较成功完成LLR的患者与经历UCOLR的患者在短期围手术期结果和中期生存率方面的差异。为此，四川大学华西医院团队开展了一项基于倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）的回顾性研究，旨在评估UCOLR对HCC患者短期及中期预后的真实影响。

该研究纳入2016年11月至2022年11月期间于四川大学华西医院接受LLR或UCOLR的HCC患者，排除转移性肝癌、混合型肝癌及侵犯重要血管结构的病例。最终共纳入846例患者，其中806例成功实施LLR，40例经历UCOLR。为减少选择偏倚，研究团队采用1:4 PSM对两组患者的年龄、性别、肝炎背景、肝功能Child分级、肿瘤大小、数量、位置等变量进行匹配，最终获得LLR组150例、UCOLR组40例用于后续分析。

关键技术方法包括：利用前瞻性建立的“华西腹腔镜肝切除数据库”进行患者筛选与数据提取；通过多因素逻辑回归计算倾向评分，以匹配基线特征；采用Kaplan-Meier法和log-rank检验比较生存曲线；使用SF-36（Short Form-36）量表评估术后1个月和3个月的生活质量；统计方法主要依赖SPSS 22.0软件完成。

intraoperative outcomes

匹配后的分析显示，UCOLR组手术时间显著长于LLR组（244分钟 vs. 210分钟，p=0.042），术中出血量更多（500 ml vs. 200 ml，p<0.001），输血率更高（47.5% vs. 6.0%，p<0.001）。中转开腹的主要原因包括难以控制的出血（42.5%）、肿瘤邻近大血管或破裂（32.5%），以及手术暴露困难或操作无进展（25.0%）。尽管两组R0切除率无显著差异，但UCOLR组术中挑战明显增加。

Postoperative outcomes

UCOLR组患者术后总体并发症发生率显著高于LLR组（45.0% vs. 20.7%，p=0.002），具体表现在肺部感染（37.5% vs. 15.3%，p=0.002）、胸腔积液（27.5% vs. 7.3%，p<0.001）、术后贫血（22.5% vs. 4.7%，p<0.001）和胆漏（10.0% vs. 2.0%，p=0.017）等方面。此外，UCOLR组术后疼痛评分＞3分的患者比例更高（62.5% vs. 7.3%，p<0.001），中位住院时间延长（6天 vs. 5天，p=0.005）。

QOL assessment

通过SF-36生活质量量表评估发现，术后1个月时LLR组在躯体疼痛（Bodily Pain, BP）和总体健康（General Health, GH）领域的得分显著高于UCOLR组（p<0.001和p=0.004）。至术后3个月时，虽多数领域得分趋于接近，但GH评分仍存在显著差异（p=0.045），说明UCOLR对患者短期生活质量存在负面影响。

Medium-term oncological outcomes

中位随访39个月后，生存分析显示两组患者在3年总体生存率（OS：LLR组82.2% vs. UCOLR组71.7%，p=0.124）和3年无病生存率（DFS：LLR组76.4% vs. UCOLR组63.5%，p=0.075）方面均无统计学差异，尽管UCOLR组5年DFS呈现下降趋势。多因素Cox回归分析进一步确认，AFP≥400 ng/mL、Edmondson-Steiner分级Ⅲ–Ⅳ以及肿瘤位于S7或S8段是影响生存的独立危险因素。

结论与意义

本研究通过严格的PSM分析表明，尽管UCOLR患者短期围手术期结果较差（包括更多出血、更高并发症发生率和更长住院时间），其中期生存结果与成功完成LLR的患者相当。这一发现说明，中转开腹并非手术失败，而是基于患者安全需求的合理决策。

研究结果提醒临床医生，在选择LLR适应症时应更加谨慎，特别是对于肿瘤位于S7/S8段或AFP水平较高的患者，这些因素不仅增加中转开腹风险，也可能导致术后更高的复发风险。此外，团队建议未来开展更大样本、多中心的前瞻性研究，以进一步验证UCOLR对长期生存与生活质量的影响。

该论文发表于《World Journal of Surgical Oncology》，为HCC微创外科治疗提供了重要的循证依据，对优化患者选择、改善手术策略及术后管理具有显著临床意义。