生命末期癌痛管理的种族差异：英国阿片类药物处方模式与医疗资源使用的大型队列研究

　　为解决英国生命末期癌痛管理中种族不平等问题未充分探索的现状，研究人员开展了一项回顾性队列研究，主题为“不同族裔癌症患者临终前三个月阿片类药物处方及相关急诊就诊和住院的差异”。研究发现：与白人患者相比，少数族裔（黑人、南亚裔、混血等）获得阿片类药物处方的比率显著更低（aRR 0.85-0.93），且吗啡毫克当量（MME）剂量更少，但其急诊就诊（aRR 1.02-1.16）和住院率（aRR 1.05-1.07）更高。该研究首次在英国全国层面证实了生命末期疼痛管理的种族不平等，对推动医疗公平政策具有重要意义。

　　

疼痛影响着高达三分之二的癌症患者，而在生命最后阶段，这一比例会攀升至80-90%。癌痛不仅给患者带来巨大痛苦和衰弱，还严重阻碍其进行日常生活活动和享受生活。阿片类药物（Opioids）是治疗中重度癌痛的首选镇痛药，能为约90%的晚期癌症患者有效控制疼痛。恰当使用阿片类药物能显著改善患者生活质量，甚至可能带来生存获益。世界卫生组织（WHO）的镇痛阶梯原则和国际指南均强调，充分的疼痛缓解是一项基本人权。然而，在阿片类药物的处方实践中，存在着令人担忧的不平等现象，尤其是针对少数族裔患者。此前的研究多集中于美国，表明即使在控制了年龄、医疗保险、性别和疼痛强度后，少数族裔患者在癌痛管理中获得的阿片类药物仍然较少。未能缓解的癌痛是患者使用非预约全科门诊和前往急诊室（ED）的最常见原因，也常常导致多次非计划住院。

英国社会正变得越来越种族多元化，同时不同族裔群体的癌症发病率也存在差异。尽管有英国研究揭示了癌症患者临终关怀中的种族差异，但尚未有研究深入探讨患者种族与生命末期癌痛阿片类药物处方之间的关联。COVID-19大流行暴露了英国医疗系统中对少数族裔群体长期存在的健康不平等问题。如果癌痛阿片类药物处方不足的问题确实存在，它可能代表着另一个重要但被忽视的健康不平等领域。厘清这一问题对于优化所有人的高质量生命末期照护至关重要。

为此，研究人员首次在英国全国范围内开展了一项大规模回顾性队列研究，旨在探究患者种族与生命最后三个月（此阶段疼痛已知会加剧）阿片类药物处方之间的关联，并评估这种关联与急诊就诊和住院的关系。

为开展本研究，研究人员主要运用了几个关键技术方法：1. 数据来源与链接：研究使用了来自临床实践研究数据链（CPRD）Aurum数据库的初级保健电子健康记录，该数据库覆盖了英格兰超过1400万注册患者的匿名化数据。这些数据进一步与医院诊疗统计（HES）和国家统计局（ONS）死亡率记录进行了链接，确保了数据的全面性。2. 研究队列与变量定义：研究纳入了2011年至2021年间诊断为癌症并死亡的232,329名成年人。关键变量包括患者自我报告的种族、根据英国国家处方集（BNF）代码确定的阿片类药物处方、以及生命最后三个月内的急诊就诊和住院次数。3. 统计建模：采用带有广义估计方程（GEE）的泊松回归模型来计算调整后的比率（aRR），以控制年龄、性别、癌症类型、合并症数量、地区、剥夺指数等多个混杂因素的影响，并考察种族与各结局之间的关联。

研究结果

研究人群特征

最终分析共纳入232,329名符合标准的逝者，其中绝大多数（94.9%）为白人患者。与白人患者相比，来自少数族裔背景的患者更为年轻。肺癌是总体最主要的死亡原因，但在黑人群体中，最接近死亡时的癌症是前列腺癌（27.8%）。

阿片类药物处方的种族差异

在研究期间，共向183,646人开具了3,987,635份阿片类药物处方，其中620,232份（16%）处方开给了124,639名患者，发生在生命最后的三个月。

白人患者群体在生命最后三个月接受处方的平均数量更高（平均5.0份），而少数族裔群体则较低（黑人4.43，南亚裔4.67，混血4.37，其他族裔4.73）。

2011年至2019年间，白人患者的阿片类药物处方率始终最高（介于969.97至894.43/1000人月）。调整混杂因素后，所有少数族裔群体获得处方的aRR均显著低于白人患者（黑人0.91，南亚裔0.93，混血0.85，其他族裔0.90）。

处方剂量与药物强度的差异

敏感性分析显示，在处方药物的数量（以吗啡毫克当量MME衡量）和强度（WHO镇痛阶梯第2步和第3步药物）上，种族差异依然存在。

就MME而言，所有少数族裔群体的处方率均低于白人（黑人0.83，南亚裔0.69）。在药物强度上，少数族裔患者获得第3步强阿片类药物的比率更低，但黑人患者获得第2步弱阿片类药物的比率略高（aRR 1.03）。

医疗资源使用的种族差异

在研究期间，共发生了2,314,076次住院，其中278,510次（12.0%）发生在生命最后三个月。少数族裔患者经历多次（≥2次）住院的比率高于白人患者。

调整后，与白人相比，少数族裔患者多次住院的aRR更高（黑人1.06，南亚裔1.06）。

在研究期间，共记录了786,143次急诊就诊，其中103,165次（7.1%）发生在生命最后三个月。少数族裔患者经历多次（≥2次）急诊就诊的比率远高于白人患者。

调整后，与白人相比，少数族裔患者多次急诊就诊的aRR显著更高（黑人1.09，南亚裔1.12，混血1.16）。

研究结论与讨论

此项研究是英格兰首个基于大规模人群数据、应用交叉性视角审视生命最后三个月患者种族与癌痛阿片类药物处方关联的研究。其核心结论表明，与白人患者相比，来自少数族裔背景的癌症患者在生命末期不仅获得阿片类药物处方的可能性更低，而且在获得处方的情况下，其剂量（以MME衡量）也更少。这揭示了在获取阿片类药物处方和生命末期镇痛剂量两方面均存在不公平现象。

与此同时，研究观察到少数族裔患者的急诊就诊和住院率更高。这些差异在调整了社会人口学和临床特征后依然存在，与国际上的研究发现一致，但其根本原因尚不完全明确。潜在因素复杂多样，可能涉及患者层面（如对药物的文化信仰、成瘾恐惧、疼痛报告差异、语言障碍）、专业医护人员层面（如无意识偏见、对疼痛评估的差异）以及医疗系统层面的多重因素。在美国，临床医生可能因感知到的误用和成瘾风险而不太愿意向少数族裔患者开具强阿片类药物，这或许部分解释了为何某些少数族裔患者获得第2步弱阿片类药物而非第3步强阿片类药物的比率更高。

本研究也存在一些局限性，例如数据仅涵盖初级保健处方，可能低估了肿瘤科和姑息关怀服务的处方；缺乏患者层面的疼痛评分和疾病严重程度数据；使用实践层面的剥夺指数可能产生生态学谬误等。

尽管存在这些局限，这项历时九年、覆盖超过23万人的大型研究揭示了英国国家医疗服务体系（NHS）和癌症慈善机构持续倡议背景下，阿片类药物处方中显著的种族差异依然存在，并且与生命末期更高的急诊和住院使用率相关。研究结果证实了英国乃至国际上在生命末期照护中持续存在的种族不平等问题。研究表明，患者种族是与生命末期癌痛管理阿片类药物处方模式显著相关的因素。忽视这一问题在伦理上是站不住脚的，并且会加剧健康不平等，损害医疗公平和文化安全。解决这些差异需要政策、临床和科研领域的协同努力，以确保所有晚期癌症患者在其生命的最后几个月都能获得公平且恰当的疼痛缓解。论文发表于《British Journal of Cancer》。