结直肠癌手术中的肌肉减少症——微创手术与开放手术的对比

《Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle》：Sarcopenia in Colorectal Cancer Surgery—Minimally Invasive vs. Open

　　术后肌肉流失与生存率相关性研究。通过比较结直肠癌开腹手术与微创手术（腹腔镜或机器人辅助）的肌肉指数（SMI）和腹直肌厚度（PMTH），发现3年内两种手术方式肌肉流失无显著差异。但SMI年流失＞10%的患者3年总生存率（66.7%）显著低于低流失组（95.6%），且复发转移风险增加。微创手术未显示肌肉保护优势，但肌肉流失是预后重要指标。

　　本研究探讨了微创手术（MIS）在直肠癌切除术患者中是否能有效预防术后肌肉减少，相较于传统开放手术的效果。肌肉减少症（sarcopenia）是一种与骨骼肌质量和力量下降相关的病理状态，广泛存在于接受治疗的结直肠癌患者中。根据相关研究，癌症患者中肌肉减少症的发病率可达50%左右，并且已被证实会加剧术后并发症的发生，同时影响长期的肿瘤治疗效果。因此，了解不同手术方式对术后肌肉减少的影响，对于改善患者的康复和预后具有重要意义。

本研究基于对德国德累斯顿大学医院2013年至2021年间接受开放或微创（腹腔镜或机器人辅助）直肠切除术的145名患者的回顾性分析。为了减少潜在的混杂因素，研究采用了倾向评分匹配（propensity score matching）的方法。通过术前和术后计算机断层扫描（CT）影像，研究团队评估了骨骼肌指数（SMI）和股薄肌厚度与身高的比值（PMTH）的变化，从而测量骨骼肌质量的改变情况。此外，研究还探讨了可能导致肌肉减少的风险因素，以及肿瘤的长期治疗结果。

研究结果显示，尽管直肠癌切除术本身可能会导致一定程度的肌肉减少，但开放手术与微创手术在术后3年内的肌肉减少程度并没有显著差异。术后肌肉减少的主要独立风险因素被识别为伤口愈合障碍，这可能导致骨骼肌指数（SMI）减少超过10%。相比之下，手术方式本身（开放或微创）以及是否使用保护性回肠造口术，并未对术后肌肉减少的发生产生显著影响。这意味着，手术方式的选择在一定程度上并不能直接决定术后肌肉质量的变化。

进一步的分析发现，术后1年内骨骼肌指数（SMI）减少超过10%的患者，其整体生存率和无病生存率均明显较差。具体而言，SMI减少较高的患者在1年内的生存率为93.3%，而减少较低的患者则达到了100.0%。在3年时，SMI减少较高的患者的生存率为66.7%，而减少较低的患者则为95.6%，其风险比（HR）为8.75，95%置信区间为1.855–41.286，且具有统计学意义（p=0.006）。5年时，SMI减少较高的患者的生存率为44.4%，而减少较低的患者为93.3%，其风险比（HR）为11.072，95%置信区间为2.414–50.782，同样具有统计学意义（p=0.002）。这些结果表明，术后肌肉减少与肿瘤的复发和转移风险密切相关。

研究结论指出，尽管微创手术并未在术后肌肉减少的预防方面显示出明显优势，但其结果强调了维持肌肉质量在改善患者生存结果中的重要性。术后肌肉减少似乎可以作为肿瘤侵袭性的一种标志，而通过干预措施减少肌肉减少，如增强营养支持，可能有助于提高患者的长期预后。未来的研究应进一步探索针对这一人群的干预策略，以有效缓解术后肌肉减少症的发生。

在背景部分，研究提到，结直肠癌是全球最常见的癌症之一，2020年占全球癌症发病率的10%和癌症相关死亡率的9.4%。肌肉减少症的定义由国际工作组，如亚洲肌肉减少症工作组和欧洲老年肌肉减少症工作组提出，通常指骨骼肌质量和力量的下降。在新诊断的癌症患者中，肌肉减少症的发病率约为40%–50%。系统性和手术性治疗可能会进一步促进分解代谢的变化，从而导致肌肉质量的减少。

为了评估肌肉质量，研究采用CT扫描作为工具，其中骨骼肌指数（SMI）和股薄肌厚度与身高的比值（PMTH）是常用的指标。SMI（cm/m2）和PMTH（mm/m）在多种肿瘤类型中均显示出较高的可重复性和预测性，尤其是在直肠癌患者中。2023年，研究团队首次在上消化道肿瘤的手术中发现，机器人手术相较于开放手术，是唯一能有效预防术后肌肉质量减少的显著保护因素。此外，有证据表明，术后7天内肌肉质量的减少可能与长期生存率的下降有关。

本研究具有重要的临床意义，因为肌肉减少症的发生是可以干预的。通过实施增强恢复术后（ERAS）计划、术前康复计划、有针对性的营养疗法以及采用微创手术，可能会改善患者的围术期和肿瘤治疗结果。然而，目前尚未明确微创手术（腹腔镜或机器人辅助）是否在直肠癌切除术中也能有效预防术后肌肉减少，相较于开放手术。

本研究对比了开放手术与微创手术在直肠癌切除术后36个月内骨骼肌质量的变化情况，包括SMI和PMH。研究团队通过单变量和多变量分析，评估了可能影响骨骼肌减少的因素以及肿瘤治疗结果。研究假设微创手术相较于开放手术，可能与较少的术后肌肉减少相关，并可能对肿瘤治疗结果和围术期并发症产生积极影响。

在方法部分，研究纳入了2013年至2021年间在德累斯顿大学医院接受开放或微创直肠切除术的145名患者。纳入标准包括：经活检确认的直肠或直乙状结肠癌；计划进行肿瘤切除术并进行吻合术（是否包括回肠造口术）；以及有至少一次术前和术后CT扫描的记录。排除标准包括：良性组织病理学、紧急手术、直肠切除术未进行原位吻合术、其他恶性肿瘤在直肠癌确诊前5年内存在、术前或术后CT扫描缺乏或质量不足，以及患者在医院内死亡或术后30天内死亡。

研究方案已通过当地伦理委员会的审查（BO-EK-98022023），并符合赫尔辛基宣言及其后续修订版本。在肿瘤分期和治疗方案方面，根据德累斯顿大学医院的综合癌症中心（国家肿瘤疾病中心）的指南，所有直肠癌患者在组织学确诊后均进行了包括直肠镜检查、胸部、腹部和骨盆的CT扫描，以及直肠磁共振成像（MRI）在内的分期检查。随后，所有患者均参加多学科肿瘤会议（MTB）进行评估。当临床分期显示肿瘤侵犯或接近直肠系膜筋膜（<2mm）、可疑的侧方淋巴结、肠系膜血管侵犯或侵犯或接近外括约肌时，会考虑术前新辅助治疗。标准的新辅助治疗方案包括50.4 Gy放疗联合卡培他滨/5-氟尿嘧啶化疗，随后在4–6周或7天后进行直肠切除术。2020年10月，标准治疗方案被调整为根据RAPIDO试验结果采用全新辅助治疗。

完成新辅助治疗后，患者进行了标准的再次分期CT和直肠MRI检查。随后，MTB根据检查结果决定是否进行手术，若无新的远处转移或其他禁忌症，则建议手术。手术后，MTB再次讨论患者的最终病理结果。对于完成新辅助治疗的患者，通常不推荐进行辅助化疗，但在未接受新辅助治疗的患者中，如果疾病广泛，MTB会讨论是否进行辅助治疗。所有患者均接受标准化的随访检查，包括每6个月一次的直肠镜检查和胸部、腹部和骨盆的CT扫描，持续5年。

在手术技术方面，开放、微创和机器人手术均由经验丰富的外科医生团队按照既定的标准流程进行。在术前发现临床相关性肠梗阻或肠造口术时，会在开始新辅助治疗前建立肠造口或回肠造口术。在进行全直肠系膜切除术并吻合下段直肠时，会建立保护性回肠造口术。对于直肠癌患者，通常不常规使用喂养管。

在骨骼肌质量的评估方面，本研究仅分析了肌肉减少症的骨骼肌质量部分，而非骨骼肌力量部分。骨骼肌质量由两位独立且经验丰富的评估者进行测量，他们对CT扫描的时间点和手术方式保持盲法。如果在特定时间点没有CT扫描，则选择最接近该时间点的CT扫描进行分析。骨骼肌面积（SMA；cm2）是在L3椎体水平的轴向CT扫描中测量的，并使用IMPAX工具（IMPAX EE R20；Agfa HealthCare，比利时）进行轮廓绘制，以支持自动边缘检测。骨骼肌面积被标准化为患者身高的平方（m2），从而计算骨骼肌指数（SMI；cm/m2）。股薄肌厚度的评估则通过CT扫描进行，以测量其横截面厚度，并与身高进行比较，从而计算股薄肌厚度与身高的比值（PMTH；mm/m）。这些指标在多种肿瘤类型中均显示出较高的可重复性和预测性，特别是在直肠癌患者中。通过这些指标，研究团队能够更准确地评估骨骼肌质量的变化情况，并将其与患者的围术期和肿瘤治疗结果进行相关性分析。

总体而言，本研究揭示了术后肌肉减少与患者生存率之间的密切关系，强调了在手术过程中维持肌肉质量的重要性。尽管微创手术未能显著降低术后肌肉减少的发生，但研究结果提示，肌肉减少可能与肿瘤的侵袭性有关，因此，通过增强营养支持等干预措施，可能有助于改善患者的长期预后。未来的研究应进一步探索针对这一人群的干预策略，以有效缓解术后肌肉减少症的发生。