立体定向放射外科治疗脑动静脉畸形的长期疗效评估：单中心队列研究揭示高闭塞率与低出血风险

　　本研究针对脑动静脉畸形（AVM）治疗中联合放射外科与血管内治疗的不确定性，回顾性分析134例接受直线加速器（LINAC）立体定向放射外科（SRS）治疗的患者。结果显示，5年闭塞率SM I-II级达85.2%，III级76.4%，IV-V级62.1%，年累积出血率逐年下降（首年1.5%，次年0.7%），且既往栓塞史不影响疗效。该研究为LINAC-SRS的临床应用提供了高质量循证依据，支持其作为AVM安全有效的治疗选择。

　　

脑动静脉畸形（Arteriovenous Malformation, AVM）是一种先天性脑血管异常，约0.05%的人群患病，虽属罕见，却因年出血风险达2-4%而成为神经外科领域的重大挑战。AVM可引发癫痫、神经功能缺损及致命性脑出血，其治疗策略包括手术切除、血管内栓塞、立体定向放射外科（Stereotactic Radiosurgery, SRS）或联合治疗。然而，针对大型或深部AVM，传统治疗手段存在局限，尤其是Gamma Knife（伽玛刀）以外的直线加速器（LINAC）SRS疗效数据相对匮乏。近年来，随着LINAC技术精度的提升，其应用潜力亟待通过大样本研究验证。在此背景下，德国马尔堡大学医院团队开展了此项回顾性研究，旨在评估LINAC-SRS治疗脑AVM的长期疗效与安全性，成果发表于《Strahlentherapie und Onkologie》。

研究团队通过回顾性分析1983年至2022年间134例接受LINAC-SRS治疗的AVM患者数据，采用多学科团队（MDT）决策模式，整合神经外科、神经放射科和放射肿瘤科专家意见。关键技术方法包括：基于CT与MRI（1-2mm层厚）的立体定向定位框架、数字减影血管造影（DSA）辅助靶区勾画、三维放疗计划系统（手动分割nidus）、6MV X射线照射（处方剂量20Gy至80%等剂量线），以及微多叶光栅（2mm叶宽）实现精准束流塑形。随访依托MRI和DSA评估闭塞（Obliteration）与出血事件，统计学采用Kaplan-Meier生存分析和Cox比例风险模型。

患者特征

队列中位年龄35岁（范围5-73岁），男女比例1.09:1，SM分级以II级（34.3%）和III级（38.1%）为主，平均体积4.64cm3。44.8%患者以出血为首发症状，56.0%无既往治疗史，37.3%曾行部分栓塞。剂量设计以单次20Gy为主导（97.8%），3例因邻近关键结构采用分次SRS（如5×5Gy）。

闭塞结果

actuarial闭塞率随时间递增：1年3.4%、2年17.5%、3年42.5%、5年达76.9%。中位闭塞时间36个月（7-162个月），56%患者实现完全闭塞（Complete Obliteration, CO），29%显示病灶缩小。SM分级显著影响疗效：I-II级5年闭塞率85.2%，III级76.4%，IV-V级62.1%（p=0.01）。多因素分析证实，年龄、性别、儿科状态及既往栓塞史均无统计学显著影响。

治疗并发症

无治疗相关死亡或放射性坏死（Radiation Necrosis）事件。临时性副作用包括头痛（20.9%）、眩晕（9.7%）和癫痫（6.0%，经抗癫痫药控制）。影像学异常如病灶周围水肿发生率为32.8%，与文献报道一致（最高50%）。9例（6.7%）治疗后出现颅内出血（中位时间5-188个月），年累积出血率首年1.5%、次年0.7%，其中多数有既往出血或栓塞史，但无新增神经功能缺损。

讨论与结论

本研究证实LINAC-SRS对广泛AVM患者群体（包括儿科与深部病变）具有显著治疗潜力，其高闭塞率与低毒性特征不受人口学或解剖因素影响。与Gamma Knife研究相比，本队列闭塞率略低（如Flickinger报道88%），可能归因于更大平均体积（4.64cm3 vs. 文献常见<3cm3）和更高SM分级（平均2.76）。但结果与Zabel-du Bois等LINAC研究高度吻合（3年闭塞率50%），印证了技术可靠性。

值得注意的是，既往栓塞未降低闭塞率，反驳了早期研究认为栓塞可能诱发血管生成反而不利SRS的观点。本研究通过全覆盖nidus照射策略，可能抵消了栓塞的促血管生成效应，支持SRS作为栓塞失败后的挽救治疗或多模态策略组成部分。儿科亚组（15.7%）虽样本有限，但无出血事件且52.4%实现闭塞，与Kano等大样本研究趋势一致。

对于大型AVM，尽管闭塞率较低，但部分治疗仍可降低死亡率（如Laakso所述），且新辅助SRS可能改善手术预后。ARUBA试验提示未破裂AVM保守管理或更优，但患者常因焦虑寻求干预，强调个体化选择的重要性。

综上，LINAC-SRS是脑AVM安全有效的治疗方式，尤其适用于深部、功能区或手术高危病变。剂量与nidus尺寸是影响闭塞的核心因素，而技术进展已使LINAC达到与Gamma Knife相当的精准度。未来需延长随访以评估长期出血风险与完全闭塞的持久性，同时推进前瞻性研究优化患者选择策略。