假阿利什霉（Pseudallescheria boydii）角膜炎病例研究：揭示一种罕见但严重的眼部感染及其治疗挑战

　　本刊推荐：研究人员针对一例由假阿利什霉（Pseudallescheria boydii）引起的角膜炎病例开展深入分析，探讨了该罕见真菌感染的临床特征、诊断难点及治疗策略。研究通过角膜刮片、培养及MALDI-ToF技术成功鉴定病原体，发现其对常用抗真菌药物如两性霉素B（Amphotericin B）和氟胞嘧啶（flucytosine）耐药，而对三唑类药物（triazoles）敏感。该研究强调了早期准确诊断和及时手术干预（如治疗性穿透性角膜移植术，therapeutic penetrating keratoplasty）对改善预后的重要性，为临床处理类似感染提供了重要参考。

　　在眼部感染领域，真菌性角膜炎一直是一个严峻的临床挑战，尤其是当致病菌是那些不常见但具有高度耐药性的微生物时。假阿利什霉（Pseudallescheria boydii），其无性形式被称为尖端赛多孢（Scedosporium apiospermum），正是一种这样的病原体。它通常存在于土壤、水和污水中，是一种机会性真菌，主要感染免疫抑制患者，引起中枢神经系统、呼吸系统等多器官侵袭性感染。然而，眼部感染相对罕见，但一旦发生，往往病情严重且治疗困难。近年来，随着创伤性眼部事件的增加和免疫抑制人群的扩大，这类感染的发生率有上升趋势，但临床医生对其认识仍不足，容易误诊为常见的曲霉病（Aspergillosis），导致初始治疗不当，延误病情。

在此背景下，Fathima 等人报告了一例具有代表性的病例，深入探讨了假阿利什霉角膜炎的临床管理难点和解决方案。该研究发表在《Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection》上，通过详细记录一例38岁女性患者的诊疗经过，揭示了这一感染的特点：患者因家庭暴力导致右眼被木棍穿透伤，初始使用抗生素和抗真菌药物（如那他霉素（Natamycin）和氟康唑（Fluconazole））后症状暂时缓解，但随后因灰烬入眼导致感染复发，出现角膜溃疡、变薄、黏液分泌物、前房积脓（hypopyon）及视力严重下降。尽管及时采用了多种抗真菌药物，包括那他霉素、氟康唑以及抗生素如莫西沙星（Moxifloxacin）和妥布霉素（tobramycin），患者病情仍未改善，最终需转诊至更高级医疗中心进行手术治疗。这一案例突显了假阿利什霉角膜炎的耐药性和侵袭性，以及早期诊断和手术干预的紧迫性。

为开展这一研究，作者主要应用了几项关键技术方法。首先，通过角膜刮片（corneal scrapings）进行直接镜检和培养，使用氢氧化钾（KOH） mount 检测菌丝结构，初步识别病原体。其次，利用沙氏葡萄糖琼脂（Sabouraud's Dextrose Agar, SDA）进行真菌培养，观察菌落形态和色素变化（如白色至灰色的气生菌丝和黑色反向色素），并通过乳酚棉蓝（Lacto phenol Cotton Blue, LPCB） mount 显微镜检查，确认典型特征如分隔菌丝（septate hyphae）和“棒棒糖样”分生孢子（conidia）。此外，研究使用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-ToF）技术对病原体进行准确鉴定，避免了传统方法的局限性。样本来源为一名转诊患者的临床病例，无需大队列，但强调了多学科合作（如微生物学和眼科）在诊断中的作用。

研究结果部分基于病例的详细观察和实验分析，分为以下几个小节：

在病例介绍中，患者为38岁女性，有眼部创伤史（木棍穿透伤和灰烬暴露），临床表现为右眼疼痛、瘙痒、流泪和视力模糊。检查发现角膜缘性溃疡（Limbal-limbal ulcer）、周边角膜变薄、黏液分泌物、前房积脓3-4毫米，以及上皮缺损10x9毫米伴基质浸润（stromal infiltration）。这些症状指示感染已深入角膜基质和后房，增加了治疗难度。

通过角膜刮片的实验室分析，KOH mount 显示细长分隔菌丝伴棕色色素，SDA 培养呈现白色棉絮状气生菌丝，后期变为灰色，反向色素由白转黑。

LPCB mount 进一步证实分隔菌丝和分生孢子梗 bearing 卵圆形或 club 形单分生孢子，呈“棒棒糖外观”。

这些形态学特征结合 MALDI-ToF 鉴定，最终确认为假阿利什霉（P. boydii），无性状态未见。

在治疗部分，患者初始接受那他霉素眼药水、莫西沙星眼药水、阿托品（Atropine）1%眼药水和口服氟康唑，但症状无改善，提示药物耐药。抗生素使用3天后，由于病情恶化，患者被转诊进行治疗性穿透性角膜移植术（therapeutic penetrating keratoplasty），突显了手术干预的必要性。

讨论部分归纳了研究的关键结论：假阿利什霉是一种土壤腐生菌，通过呼吸道或穿透伤进入人体，常被误诊为曲霉病，且对两性霉素B和氟胞嘧啶耐药，但对三唑类药物敏感。早期检测和适当治疗是成功预后的关键，但他霉素作为一线治疗真菌性角膜炎的药物，在本病例中效果有限，可能源于组织深入 involvement 或耐药性。前房积脓的存在表明后房受累，导致抗真菌 therapy 失败，及时手术如角膜移植术可改善预后。感染源常为灰尘、植物物质或激光手术（如激光原位角膜磨镶术，LASIK），本例中灰烬是可能的来源。研究还强调，假阿利什霉可引起多种感染，包括鼻窦炎、脑脓肿和皮下感染，在免疫抑制和免疫正常宿主中均可能发生。联合治疗（如干扰素γ（interferon gamma）与抗真菌药物）对播散性感染有 encouraging 效果，而胶原交联（collagen cross linking）可作为 standalone 或辅助 therapy。局限性包括未进行分子确认和抗真菌药敏试验。

总之，该研究强调了假阿利什霉作为角膜炎病原体的重要性，尤其在免疫正常人群中，通过早期怀疑、准确诊断和及时医疗或手术干预，可以改善 outcomes，保护视力和避免并发症。这一案例为临床医生提供了宝贵 insights，有助于提升对罕见真菌感染的管理水平。