基于总减重百分位数早期预测减重手术次优临床反应：一项回顾性队列研究

　　本刊推荐：为解决减重手术后近20%患者出现次优临床反应(%TWL<20)的预测难题，伊朗研究团队开展了一项针对5780例患者的回顾性队列研究。通过建立TWL百分位数监测模型，发现术后6个月时SG、RYGB和OAGB的最佳预测阈值分别为23rd、29th和33rd百分位数，AUC值达0.71-0.79。该研究为早期识别高风险患者提供了量化工具，对改善减重手术长期预后具有重要意义。

　　

随着全球肥胖患病率的持续攀升，预计到2050年，近三分之一的25岁以上成年人（约19.5亿人）将受到肥胖困扰。减重手术已成为严重肥胖患者行之有效的长期治疗手段，但令人困扰的是，近20%的患者会出现次优临床反应，即术后24-36个月时总体重下降百分比(%TWL)低于20%。这不仅意味着手术预期效果的落空，还可能带来显著的身心后果。尽管遵守饮食指南、定期体育活动和长期随访有助于改善术后减重效果，但早期识别高风险患者并进行及时干预仍是临床面临的重大挑战。

传统评估方法难以在术后早期准确预测长期效果，而总减重(TWL)百分位数图表虽能提供患者减重进程的参考框架，但其预测次优临床反应的效能尚未得到系统验证。为此，伊朗医科大学的研究团队在《Scientific Reports》发表了重要研究成果，通过大样本回顾性分析揭示了TWL百分位数在预测减重手术长期效果中的关键价值。

研究人员采用的关键技术方法包括：从伊朗国家肥胖手术数据库(INOSD)中提取2008-2020年间接受OAGB、RYGB或SG手术的5780例患者数据；使用迭代逻辑回归方法评估TWL百分位数对次优临床反应的预测性能；通过受试者工作特征(ROC)曲线和曲线下面积(AUC)值确定最佳百分位数阈值；采用多学科团队随访模式收集术后10天至24个月的连续数据。

患者基线特征

研究纳入的5780例患者中，2579例接受OAGB，1943例接受RYGB，1258例接受SG。患者平均年龄在SG组为37岁，OAGB和RYGB组均为40岁。女性占多数，RYGB组比例最高(84%)，其次为SG(76%)和OAGB(75%)。基线BMI以40-50 kg/m²范围为主，OAGB组平均BMI最高(46.9 kg/m²)，其次为RYGB(43.9 kg/m²)和SG(43.8 kg/m²)。2型糖尿病患病率在OAGB组最高(23%)，RYGB组为15%，SG组为7.4%。

次优临床反应的分布特征

研究发现，从术后3个月开始，次优临床反应患者 consistently集中在25th百分位数以下，表明该阈值可作为早期预警的通用指标。三种术式的次优临床反应发生率存在差异：SG为1.83%，RYGB为1.39%，OAGB为1.05%。体重减轻轨迹显示，所有术式在术后6-12个月内呈现快速下降，之后趋于稳定。SG组的减重轨迹较为平缓，而RYGB呈现结构化下降，OAGB则显示出稍多的变异性。

TWL百分位数的预测性能

预测性能分析显示，TWL百分位数的预测能力随时间推移而增强。术后10天和1个月时AUC值较低，预测能力有限；到6个月时预测性能显著提升，9个月和1年时达到峰值。AUC曲线呈现先上升后下降的模式，反映了减重手术术后体重减轻轨迹的动态变化特征。早期术后阶段体重减轻变异性大，与长期结局关联较弱；随着时间推移，个体间减重差异变得明显，TWL百分位数预测价值增加；体重稳定后，次优临床反应大多已经显现，百分位数的附加预测价值随之降低。

最佳百分位数阈值

研究确定了各时间点的最佳百分位数阈值及其预测效能：

术后6个月成为关键预测时间点，SG的23rd百分位数(OR 16.08, AUC 0.71)、RYGB的29th百分位数(OR 7.9, AUC 0.79)和OAGB的33rd百分位数(OR 5.85, AUC 0.74)展现出最强的预测能力。

9个月时预测效能达到峰值，SG的23rd百分位数(OR 66.41, AUC 0.89)、RYGB的16th百分位数(OR 14.88, AUC 0.78)和OAGB的24th百分位数(OR 27.87, AUC 0.83)均表现出优异的预测价值。

1年时，SG的23rd百分位数(OR 40.49, AUC 0.86)、RYGB的20th百分位数(OR 32.85, AUC 0.85)和OAGB的18th百分位数(OR 37.42, AUC 0.86)仍保持高度预测准确性。

该研究的讨论部分深入分析了6个月作为关键预测时间点的临床意义。术后前6个月通常能实现最大TWL的一半以上，且此时期患者饮食模式从流质向固体食物过渡，食物耐受性改善，饮食和行为依从性成为影响减重效果的关键因素。研究表明，食物渴求在术后3个月下降后，在3-6个月间会重新上升，高脂肪食物消费量甚至恢复到术前水平，这突出了6个月时点进行营养咨询和行为干预的重要性。

除百分位数阈值外，研究人员强调关注百分位数随时间变化的模式同样重要。即使初始百分位数较高的患者，若呈现持续下降趋势，也可能面临次优临床反应风险，需要早期识别和干预。潜在的影响因素包括心理因素（抑郁、焦虑、物质滥用）、饮食行为（暴食、情绪性进食）、社会经济状况、激素因素、遗传背景以及手术解剖因素等。

研究的优势在于首次为三种常见减重术式确定了TWL百分位数预测阈值，特别是填补了OAGB术式的研究空白。局限性包括未能纳入所有潜在混杂变量，以及可能因随访丢失而低估了次优临床反应的真实发生率。

结论部分指出，TWL百分位数为预测减重手术次优临床反应提供了有价值的工具。将TWL百分位数监测纳入常规术后护理，有助于及时发现高风险患者，实现早期个性化干预，最终改善长期预后。术后3个月起，低于25th百分位数可作为通用预警信号；6个月时的术式特异性阈值（SG:23rd, RYGB:29th, OAGB:33rd）具有最佳预测效能。未来研究需要在更广泛人群中验证这些阈值，并探索针对可改变风险因素的精准干预策略。

这项研究为减重手术的术后管理提供了科学依据，使临床医生能够在术后早期识别可能面临长期效果不佳的患者，通过及时干预提高手术治疗成功率，最终改善肥胖患者的生活质量和健康结局。