假结核耶尔森菌致脓毒症休克与脾梗死：一例罕见病例的多学科救治与启示

　　本报告呈现一例罕见的假结核耶尔森菌（Yersinia pseudotuberculosis）感染引发脓毒症休克（septic shock）及脾梗死（splenic infarction）的临床案例。患者经血培养与宏基因组下一代测序（mNGS）确诊，通过多学科协作（包括抗感染治疗、血浆置换、持续肾脏替代疗法CRRT及器官功能支持）成功救治。该病例强调对非典型脓毒症应提高病原识别意识，突显早期诊断与综合管理在改善危重感染预后中的关键作用。

　　

Abstract

假结核耶尔森菌（Yersinia pseudotuberculosis）是一种属于耶尔森菌科（Yersiniaceae）的革兰氏阴性杆菌，主要经由胃肠道途径传播。该菌感染进展为脓毒症的情况较为少见，而同时并发脓毒症休克与脾梗死则极为罕见。本文报告一例40岁男性患者，初始表现为发热、腹痛和腹胀，病情迅速进展为脓毒症及多器官功能障碍。通过血培养和宏基因组下一代测序（metagenomic next-generation sequencing）确诊为假结核耶尔森菌感染，并得到脾梗死影像学证据的支持。治疗采用了阶梯式抗菌方案（包括哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南、左氧氟沙星、利奈唑胺和达托霉素）、血浆置换、持续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy, CRRT）以及器官功能支持。经过综合治疗，患者康复并以稳定状况出院。本案例凸显了在非典型脓毒症表现中考虑假结核耶尔森菌感染的重要性，并表明及时诊断和多学科管理对于改善此类罕见且危及生命的感染预后至关重要。

Introduction

假结核耶尔森菌是一种食源性病原体，属于革兰氏阴性耶尔森菌属，与小肠结肠炎耶尔森菌（Yersinia enterocolitica）亲缘密切。它是一种新兴的人畜共患病原体，主要宿主为野生或家养动物，人类感染大多通过受污染的食物或水传播。临床上，大多数患者表现为轻度或自限性肠道感染，典型症状包括发热、腹痛、腹泻和肠系膜淋巴结炎，常易被误诊为急性阑尾炎。人类假结核耶尔森菌感染的总体发病率较低，在欧洲和亚洲有散在暴发报道，进展为脓毒症的病例不足5%。出现脓毒症休克、多器官功能障碍和脾梗死等严重并发症的情况极为罕见，全球仅见零星病例报道。宿主合并症（如糖尿病、免疫抑制）和细菌毒力因子（如耶尔森菌外膜蛋白Yops）与疾病的严重进展相关。本报告介绍一例假结核耶尔森菌感染并发脓毒症休克和脾梗死的病例，旨在补充关于这些罕见并发症的有限临床数据，并提高诊断意识以促进及时识别和多学科管理。

Case Presentation

患者为40岁男性农民，于5月28日出现不明原因发热，以夜间为主，最高体温约38.5°C。自行口服退烧药（具体不详）。6月1日，患者诉发热显著加重，伴持续腹痛和腹胀。疼痛遍及全腹，以上腹部为著，伴有恶心，无呕吐、腹泻或黑便。6月2日于当地卫生院就诊，腹部CT显示肝脏密度不均、脾肿大及肠系膜淋巴结炎。血常规：白细胞14.43×10⁹/L；中性粒细胞13.02×10⁹/L；中性粒细胞百分比90.2%；血红蛋白67g/L；血小板111×10⁹/L；总胆红素31.42 μmol/L；直接胆红素15.35 μmol/L；谷草转氨酶159.5 U/L；谷丙转氨酶139.1 U/L；血糖25.68 mmol/L；CRP 262.7 mg/L。患者15天前腰部出现带状疱疹，于当地诊所接受抗病毒治疗（具体不详），目前疱疹已结痂。有糖尿病病史。在收集临床资料时发现，患者曾食用冰箱储存的生黄瓜，这可能是假结核耶尔森菌感染的来源。

6月3日（入院第1天）患者转入我院。入院体检：神志清楚，急性痛苦面容，体温38.5°C，脉搏111次/分，呼吸30次/分，血压80/59 mmHg；血氧饱和度95%；皮肤巩膜无黄染，无皮疹；全腹腹肌紧张，上腹压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肋下未及肝脾；脓尿（进行了尿常规和尿培养）。实验室检查：白细胞16.34×10⁹/L；红细胞2.77×10¹²/L；血红蛋白61g/L；血小板152×10⁹/L；中性粒细胞百分比87.7%；前白蛋白74mg/L；总胆红素29.2 μmol/L；直接胆红素13.5 μmol/L；肌酐101 μmol/L；C反应蛋白325.00 mg/L；白细胞介素6 >63918 pg/mL；凝血酶原时间18.3秒；凝血酶原活性55.0%；活化部分凝血活酶时间60.7秒；降钙素原9.6 mg/L；血气分析：pH 7.46；PaO₂ 174.98 mmHg；PaCO₂ 32.04 mmHg；尿白细胞(+)。影像学检查提示双肺渗出、双侧胸腔积液和肝脓肿。

入院诊断为脓毒症合并脓毒症休克、肝脓肿、尿路感染、2型糖尿病、急性肾功能衰竭、肝功能异常、胸腔积液。予高流量氧疗（35 L/min）、血管活性药物（去甲肾上腺素0.17 μg/kg/min及垂体后叶素0.36 U/h）维持血压、抗感染治疗（哌拉西林-他唑巴坦4.5g q6h）以及持续肾脏替代治疗（CRRT）以稳定内环境，同时辅以抑酸、护胃、保肝及体温管理等支持治疗。

6月5日（入院第3天），患者体温仍高于38.5°C（最高39.2°C）。血管活性药物剂量较前日增加（去甲肾上腺素0.34 μg/kg/min，垂体后叶素0.6 U/h）。相关辅助检查结果：红细胞2.94×10¹²/L，血红蛋白63g/L，中性粒细胞计数7.99×10⁹/L，中性粒细胞百分比90.0%，白细胞介素6 >5000 pg/mL，谷丙转氨酶219 U/L，谷草转氨酶301 U/L，总胆红素24.0 μmol/L，直接胆红素14.9 μmol/L，尿素9.38 mmol/L，肌酐118 μmol/L，C反应蛋白362.23 mg/L，尿白细胞++。血培养结果提示革兰氏阴性杆菌感染，肝肾功能恶化。因此，将抗生素方案更换为美罗培南（0.25g q8h）继续抗感染治疗，并开始进行血浆置换。加用氢化可的松（0.1g q12h）和乌司奴单抗（20WU）进行抗炎及对症治疗。此外，送检血液标本进行下一代测序（NGS）以进一步明确感染源。同日，复查腹部CT显示脾梗死，未进行特殊干预。

6月6日（入院第4天）上午9时，患者心率48次/分，心电图显示部分S-T段改变。结合病史，怀疑心包炎，但不能排除心肌梗死。同时，血液的宏基因组下一代测序（mNGS）结果（样本号UGPE4W5S，由杭州矩阵生物科技有限公司在Illumina测序平台上采用PCR-free建库方法进行）检测出假结核耶尔森菌（7条序列读长；相对丰度17.08%；质量分数10633.27），证实了血流感染。患者被诊断为假结核耶尔森菌脓毒症，并发脓毒症休克、多器官功能障碍综合征（MODS）和肝功能损害。经多学科讨论后，予左氧氟沙星500mg qd和庆大霉素3mg/kg进行抗感染治疗，并继续血浆置换、持续肾脏替代治疗（CRRT）、乌司奴单抗和基于皮质类固醇的抗炎治疗。

6月7日（入院第5天），入院当日所采血培养使用自动化BACT/ALERT 3D血培养系统（生物梅里埃，法国）获得阳性结果，分离出的病原体经自动化微生物质谱检测系统（VITEK MS，英国Kratos Analytical Limited）鉴定为假结核耶尔森菌。复查相关检验结果：谷丙转氨酶562 U/L，谷草转氨酶717 U/L，总胆红素88.8 μmol/L，直接胆红素48.7 μmol/L，总蛋白53.20 g/L，白蛋白31.10 g/L，羟丁酸脱氢酶734 IU/L，乳酸脱氢酶977 IU/L，凝血酶原时间22.0秒，纤溶酶原活性41.0%，活化部分凝血活酶时间51.5秒，白细胞26.28×10⁹/L，红细胞3.53×10¹²/L，血红蛋白84 g/L，B型利钠肽909.90 pg/mL，降钙素原27.36 ng/mL。患者继续接受抗感染（美罗培南0.25g q8h，左氧氟沙星0.2g qd）、抗炎（乌司奴单抗20WU q8h）、持续肾脏替代治疗（CRRT）维持内环境稳定、抑酸护胃、保肝、营养支持等治疗。

6月8日（入院第6天），复查显示血小板40×10⁹/L，凝血酶原活性45.0%，总胆红素131.2 μmol/L，直接胆红素79 μmol/L。鉴于肝衰竭和黄疸加重，在治疗方案中增加了腺苷蛋氨酸（Transmetil, 1g qd）。

6月11日（入院第9天），血培养结果检出葡萄球菌属（革兰氏阳性球菌），因此加用利奈唑胺（600 mg q12h）。因美罗培南已使用一周且患者感染标志物较前下降，抗感染治疗降级为哌拉西林-他唑巴坦（4.5g q8h）。继续使用左氧氟沙星治疗假结核耶尔森菌感染。

6月12日（入院第10天），患者体温恢复正常；然而6月15日（入院第13天），患者再次出现高热，最高体温38.3°C。因此，将利奈唑胺更换为达托霉素，并继续使用哌拉西林-他唑巴坦进行抗感染治疗。左氧氟沙星已使用10天，为避免潜在副作用及防止耐药菌产生而停用。患者血流动力学状况逐渐改善，血管活性药物依次停用。患者接受了综合治疗，病情逐渐好转。体温、心率、呼吸频率、血压等生命体征逐渐恢复正常，血氧饱和度维持在正常范围。呼吸功能参数如氧合指数（P/F比值）显著改善，乳酸水平降至正常。实验室检查显示白细胞计数、血红蛋白、血小板等指标逐渐恢复正常，肝肾功能标志物（如总胆红素、肌酐）显著改善。至6月20日（入院第18天），患者已脱离生命危险，转至感染科普通病房继续治疗。患者于7月5日出院，出院后28天随访显示健康状况良好。

Discussions

Recognition of Yersinia Pseudotuberculosis Infection

人类假结核耶尔森菌感染主要侵犯肠系膜淋巴结，引起回盲部炎症。常见的临床表现包括发热、右下腹痛、腹泻和肝脓肿。标准治疗依赖于早期病原体检测和针对性抗生素治疗，如氨基糖苷类、第三代头孢菌素或氟喹诺酮类。在本患者中，主要临床表现为持续性全腹痛，以上腹部最重，无呕吐或腹泻。这些症状与假结核耶尔森菌感染的典型临床表现不符。然而，有报道称部分患者可能仅表现为腹痛，这可能导致疾病早期误诊或漏诊。

假结核耶尔森菌感染的主要来源是携带该菌的动物，主要通过粪-口途径传播。患者无明确相关暴露史，但有疱疹病毒感染史，并在入院一周前食用过冰箱储存的生黄瓜。假结核耶尔森菌是嗜冷菌，能够在低温环境中生存和繁殖，常见于生肉、乳制品和蔬菜中。因此，初步考虑该患者的感染可能是在疱疹病毒感染后免疫力降低的背景下，由食用受污染食物触发。疱疹病毒主要通过直接接触（如皮肤-皮肤或粘膜-粘膜接触）传播。虽然疱疹病毒和假结核耶尔森菌的传播途径不同，但疱疹病毒感染可能削弱粘膜屏障并改变宿主免疫反应，从而促进细菌入侵并改变临床表现。

与其他肠道感染的鉴别诊断也至关重要。伤寒常表现为高热和水样腹泻；细菌性痢疾典型表现为左下腹痛伴粘液血便；肠道大肠杆菌感染主要以水样或血性腹泻为特征。本病例均不符合这些特征，提示即使临床表现不典型，也应考虑假结核耶尔森菌感染。目前，粪便或血液病原体检测仍是确诊假结核耶尔森菌感染的金标准。为更好地理解本病例的特殊性，我们比较了三种主要致病性耶尔森菌属，它们在传播、临床表现和严重程度上存在显著差异。鼠疫耶尔森菌（Y. pestis）是鼠疫的病原体，主要通过蚤叮咬或呼吸道途径传播，导致败血症型或肺鼠疫，常无前期胃肠道症状。小肠结肠炎耶尔森菌（Y. enterocolitica）是典型的肠道病原体，常引起自限性胃肠炎，主要症状为水样腹泻。假结核耶尔森菌虽较少见，通常通过摄入污染食物获得，引起肠系膜淋巴结炎，并可能通过肠道途径进展为脓毒症。越来越多的证据表明，与鼠疫耶尔森菌通过III型分泌系统（T3SS）和修饰的LPS结构迅速全身播散并抑制早期宿主炎症反应、导致暴发性败血症不同，假结核耶尔森菌脓毒症主要经由肠道入侵，最初表现为局部肠系膜淋巴结炎，随后通过肠道淋巴管或门静脉循环血行播散至肝脾等器官——这是一种根本不同的脓毒症机制。此外，亚种水平的鉴定具有重要意义，因为毒力差异可能解释疾病严重程度和预后的不同。

Treatment and Care of Septic Shock

脓毒症休克是危重患者死亡的主要原因，早期识别和及时管理对治疗至关重要。入院时，患者符合脓毒症诊断标准，表现为发热、低血压（<70 mmHg）、乳酸升高和急腹症体征。根据目标导向方案进行了液体复苏和血流动力学支持。乳酸是组织灌注的主要指标，复苏目标包括平均动脉压（MAP）≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL/(kg·h)和中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%。初始复苏包括输注20g白蛋白、1000mL胶体溶液和1000mL晶体溶液。当乳酸水平持续升高且尿量减少时，调整了血管活性药物，并实施了持续肾脏替代治疗（CRRT）和血浆置换。外周灌注指数（PPI）被用作乳酸监测的补充指标。PPI <2与乳酸水平升高相关，而液体复苏后当PPI达到≥2.5时则下降，表明床旁无创监测可有效反映组织灌注。抗菌治疗针对肠道和革兰氏阴性菌，初始使用了氟喹诺酮类、β-内酰胺类、碳青霉烯类或氨基糖苷类。当感染标志物再次升高时，加用了利奈唑胺和达托霉素，成功控制了发热和炎症反应。器官支持包括高流量氧疗以改善组织氧输送、CRRT治疗急性肾损伤、血浆置换用于疑似肝损伤、以及静脉胰岛素控制血糖以减少高血糖相关的乳酸产生。经过这些干预，入院第5天乳酸水平恢复正常，尿量改善，器官功能稳定。

Care of Patients with Splenic Infarction

患者脾梗死的主要原因被认为是休克后脾脏血液灌注减少，导致脾动脉及其分支内血流减慢。这进而导致组织缺氧，引起血管痉挛和血管闭塞，最终引发脾梗死。脾梗死最严重的并发症是脾破裂后出血，主要表现为左上腹疼痛突然加剧、腹胀、低血压以及超声观察到脾周积液。因此，早期发现相关临床症状和患者病情变化是脾梗死患者的关键护理措施。本例患者住院期间未发生脾破裂。

Conclusion

这例由假结核耶尔森菌感染引起的脓毒症休克和脾梗死的罕见病例，凸显了非典型临床表现带来的诊断挑战。早期识别、针对性抗菌治疗、多学科器官支持以及密切监测组织灌注和脾脏并发症对于获得良好预后至关重要。临床医生应保持高度警惕性，考虑非典型表现，以改善早期诊断、治疗效果和患者康复。

Ethics Approval and Consent to Participate

本病例报告经三峡大学第一临床医学院伦理委员会批准（编号2025-018-01）。已获得患者及其家属关于发表本临床病例报告的书面知情同意。

Consent for Publication

已获得患者及其家属关于发表本病例报告及任何附带图像的书面知情同意。

Author Contributions

所有作者对报告的工作做出了重大贡献，无论是在构思、研究设计、执行、数据获取、分析和解释方面，还是在所有相关领域；参与了文章的起草、修订或批判性审阅；对最终将要出版的版本给予最终批准；已同意提交文章的期刊；并同意对工作的所有方面负责。

Disclosure

作者声明在此工作中无利益冲突。

Data Sharing Statement

在当前研究期间未生成或分析任何数据集。