早产儿医疗相关脓毒症的病原菌分布特征及其十年耐药性演变趋势分析

　　本综述深入探讨了近十年早产儿医疗相关脓毒症（Healthcare-Associated Sepsis）的病原谱变迁及耐药性演变规律。研究揭示革兰阴性菌（特别是肺炎克雷伯菌）持续主导感染格局，但凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）检出率显著上升；碳青霉烯类耐药在肠杆菌科中出现蔓延趋势（如阴沟肠杆菌耐药率从0%飙升至60%），而ESBLs菌株占比增长超一倍（13.33%→30.53%）。这些发现为NICU感染防控策略和抗生素精准使用提供了关键循证依据。

　　

研究背景与临床意义

新生儿脓毒症是全球范围内导致新生儿死亡的重要病因，根据14个国家26项研究数据，其发病率为每10万活产儿2824例，死亡率高达17.6%。在早产儿群体中，这一挑战尤为严峻。随着围产医学技术进步，早产儿存活率显著提升，但医院内感染率却明显高于足月儿，尤其是胎龄<28周的极早产儿。这类患儿发生医疗相关感染时早期症状隐匿，病情却可能急速恶化，而血培养作为诊断金标准又存在耗时长、阳性率低的局限性。全球范围内，抗生素耐药性问题日益严重，约495万死亡病例与耐药性相关，其中127万例直接归因于耐药菌感染。最致命的三种细菌分别是大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。因此，掌握早产儿医疗相关脓毒症的病原菌分布及其耐药性演变规律，对指导临床经验性抗感染治疗、降低病死率具有重大意义。

研究设计与方法

本研究采用回顾性分析方法，纳入2014年1月至2023年12月期间收治的孕周<37周、诊断为医疗相关脓毒症（发病时间>出生后72小时）的早产儿病例。研究严格遵循《实用新生儿学》（第五版）的诊断标准，聚焦晚发型脓毒症（LOS）。所有入选病例均具有血培养阳性结果，并排除了污染标本（如无症状患儿血培养检出凝固酶阴性葡萄球菌或类白喉杆菌等常见污染菌）、发病日龄≤3天的案例、非医疗相关感染案例、病原体分离与感染类型不符案例（如血培养分离出呼吸道病原体）以及临床资料不全者。

血标本采集严格遵循无菌操作规范，在怀疑脓毒症或给予第二剂抗生素前，从早产儿桡动脉或股静脉抽取3-5 mL血液，立即注入儿童血培养瓶，并确保一小时内送检实验室。使用BD BACTEC 9120全自动血培养系统进行细菌孵育，阳性报警后采用西门子MicroScan WalkAway-96 Plus或生物梅里埃VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定系统进行菌种鉴定和药敏试验。真菌鉴定及药敏则使用生物梅里埃ATB-FUNGUS设备。所有操作和结果判读均严格遵循美国临床实验室标准化委员会（CLSI）指南。质控菌株包括大肠杆菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、阴沟肠杆菌ATCC 43560、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 27923等多株标准菌株。

多药耐药菌（MDRO）定义为对三类及以上抗生素耐药，包括第三代头孢菌素、碳青霉烯类和氟喹诺酮类。极低出生体重儿（ELBW）指出生体重<1000g的新生儿。统计分析采用SPSS 19.0和WHONET 5.6软件，计量资料以均数±标准差（x? ± s）或中位数（四分位数间距）表示，计数资料以例数（百分比）表示，并进行了事后效能分析，确保样本量能检测出耐药趋势的显著差异（检验水准α=0.05）。

主要研究发现

在十年研究期间，共收治9928名早产儿，其中332例（3.3%）血培养阳性。排除污染及不符合标准的案例后，最终纳入199例确诊脓毒症病例。2014-2018年间发生69例（男性38例，女性31例），2019-2023年间发生130例（男性69例，女性61例）。性别分布无显著差异，但医疗相关脓毒症发病率从前期1.4%（69/5100）显著上升至后期2.7%（130/4828）。后期组中新生儿呼吸窘迫综合征、肺炎、高胆红素血症、缺血缺氧性心肌损伤、低蛋白血症、胎龄<28周、出生体重<1000g及剖宫产的比例更高，而发病日龄、孕周、出生体重和血培养报阳时间则较低。

病原菌分布呈现动态演变。共分离出206株病原体，其中191株为单一菌株，6份血培养同时分离出两种细菌。2014-2018年间，主要病原菌为肺炎克雷伯菌、光滑假单胞菌、大肠杆菌、白念珠菌和阴沟肠杆菌，共检出10株（13.33%）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株。2019-2023年间，主要病原菌变为肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌和白念珠菌，ESBLs菌株检出量增至40株（30.53%）。革兰阴性菌（G^-）始终占据主导地位（占比从48.00%升至61.07%），以肺炎克雷伯菌为首；革兰阳性菌（G⁺）显著增加（从5.33%跃至31.30%），主要为凝固酶阴性葡萄球菌；而真菌感染大幅减少（从46.67%降至7.63%）。两时间段病原菌种类分布差异具有统计学意义。

耐药性监测揭示了严峻趋势。革兰阳性菌对利奈唑胺保持100%敏感度，仅发现一株粪肠球菌对替加环素耐药和一株头状葡萄球菌对万古霉素耐药。但对青霉素、红霉素和克林霉素的耐药率极高，分别达97.78%、84.44%和75.56%。2014-2018年间未检出耐甲氧西林CNS和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），但2019-2023年间检出12株耐甲氧西林CNS和1株MRSA。万古霉素耐药粪肠球菌和屎肠球菌在两时期均未检出。

革兰阴性菌耐药形势更为严峻。肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率基本稳定在80%左右（78.95% vs 79.59%）；大肠杆菌对此类药物的耐药率显著下降（90%→33.33%）；而阴沟肠杆菌的耐药率则大幅飙升（60%→90%）。肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率呈上升趋势（分别从10.53%→20.41%和40.00%→50.00%）。喹诺酮类耐药率在肺炎克雷伯菌（10.53%→60%）和阴沟肠杆菌（0%→33.33%）中显著上升，在大肠杆菌中则呈下降趋势（60%→33.33%）。

最值得关注的是碳青霉烯类耐药性的演变。肺炎克雷伯菌的耐药率略有下降（5.25%→4.08%），但大肠杆菌从无到有出现耐药（0%→33.33%），阴沟肠杆菌更是从零耐药飙升至60.00%。非黏液型铜绿假单胞菌对氟康唑的耐药率上升（10.53%→33.33%），对伊曲康唑的耐药率保持稳定（31.58% vs 33.33%），对伏立康唑的耐药率下降（5.26%→0%）。白念珠菌对氟康唑的耐药率从无到有升至20.00%，对伊曲康唑和伏立康唑的耐药率均从11.11%和0%升至20.00%。所有检出真菌对两性霉素B和氟胞嘧啶保持敏感。

讨论与启示

早产儿脓毒症发病率的上升与多种因素相关。极早产儿存活率提高增加了高危人群基数，其免疫系统不成熟、需接受机械通气和中心静脉导管等侵入性操作、住院时间长等均创造了感染机会。广谱抗生素的过度使用，特别是第三代头孢菌素和碳青霉烯类，破坏了正常菌群，筛选出耐药菌株。ESBLs菌株比例的翻倍增长正是抗生素选择压力的直接体现。

研究结果警示碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）的出现限制了治疗选择，万古霉素耐药头状葡萄球菌的检出也敲响了警钟。耐药基因通过质粒传播的现象凸显了基因组学监测在追踪和控制耐药菌传播中的重要性。铜绿假单胞菌和白念珠菌对氟康唑耐药率的上升提示需要警惕抗真菌药物耐药性问题，尤其是在氟康唑作为NICU中常用药物的背景下。

这些发现强调必须采取多学科综合策略应对挑战：严格执行感染控制措施（手卫生、无菌操作、医院感染监测）、加强抗生素管理（根据当地耐药谱指导经验性治疗、药敏结果回报后降阶梯治疗）、考虑使用益生菌等手段恢复早产儿正常菌群。同时，应投资研发新型疗法和诊断技术，将快速分子诊断技术（如PCR、质谱技术）整合入临床流程，以提高病原体检出速度和耐药基因识别能力，减少经验性抗生素使用。

结论与展望

医疗相关脓毒症和抗生素耐药性在早产儿中的上升是一个多因素问题，需要采取综合措施应对。研究发现革兰阴性菌（特别是肺炎克雷伯菌）持续主导感染局面，但凝固酶阴性葡萄球菌显著增加；碳青霉烯类耐药在阴沟肠杆菌和大肠杆菌中出现蔓延趋势；ESBLs菌株比例增长超过一倍。这些趋势凸显了更新NICU规程、将常规耐药性监测和基于当地耐药谱的个体化经验性治疗纳入临床实践的必要性。

临床医师应用抗生素时应严格遵循使用原则，高度重视细菌耐药性问题；在实施经验性治疗前，应尽可能进行血培养和药敏试验，根据结果选择抗菌药物，减少或避免耐药菌株的产生。未来研究应聚焦于这些耐药病原体与临床结局（如死亡率、并发症）的关联性，以指导风险分层和治疗决策；整合耐药机制基因组学监测；并在高风险病房测试抗生素轮换等靶向干预措施。通过多管齐下的策略，我们能够减轻这些感染对早产儿这一脆弱人群的影响，改善其预后。