大型临床队列中长效注射型卡博特韦-利匹韦林(CAB/RPV-LA)停药原因及临床结局的真实世界研究

　　本刊推荐：为解决长效注射抗逆转录病毒方案CAB/RPV-LA在真实临床实践中停药特征不明的问题，研究人员开展回顾性队列研究，发现16%使用者停药，病毒抑制者主要因注射疼痛停药，病毒未抑制者多因疗效担忧停药，94%患者停药后实现病毒抑制，为优化长效治疗方案提供关键证据。

　　

在人类抗击艾滋病病毒(HIV)的漫长征程中，每日口服抗逆转录病毒疗法(ART)曾是一项重大突破，然而对于部分HIV感染者(PWH)而言，每日服药仍面临巨大挑战——药物依从性难题可能源于物质使用障碍、精神疾病或无家可归等复杂社会因素。正是在这样的背景下，长效注射型卡博特韦-利匹韦林(cabotegravir-rilpivirine, CAB/RPV-LA)的问世带来了全新希望，作为首个完整的长效抗逆转录病毒方案，它彻底改变了传统每日服药模式。然而，当这种创新疗法从严格控制的临床试验走向真实世界场景时，一个关键问题浮出水面：在实际临床环境中，患者停药的比例和原因究竟如何？那些因依从性挑战而选择此方案的患者，停药后能否顺利转换其他治疗方案并维持病毒抑制？这些问题的答案对于全球HIV治疗策略的优化具有至关重要的意义。

为解答这些关键问题，来自加州大学旧金山分校的研究团队开展了一项深入回顾性研究，其结果发表于《Open Forum Infectious Diseases》。研究人员聚焦于Ward 86诊所——一家主要为低收入、公共保险覆盖的HIV感染者提供服务的机构，这些患者群体中普遍存在物质使用、精神健康问题和住房不稳定等挑战。研究团队系统分析了2021年6月至2025年1月期间接受过至少一剂CAB/RPV-LA治疗的438名患者数据，通过药房记录和电子病历(EMR)回顾，详细追踪了停药原因、停药后病毒抑制情况以及耐药性发展等重要指标。

研究采用的关键方法包括回顾性队列设计、电子病历数据提取与内容分析、病毒抑制评估（定义为病毒载量<200拷贝/mL）、以及统计学分析包括描述性统计和双变量关联分析。特别值得注意的是，该研究队列包含大量面临依从性挑战的患者，甚至允许因依从性问题导致病毒血症的患者起始CAB/RPV-LA治疗，这为理解真实世界中的治疗模式提供了宝贵数据。

研究结果

停药发生率与患者特征

在 median 18.2个月的治疗时间内，69名(16%)患者停止了CAB/RPV-LA治疗。令人惊讶的是，起始治疗时病毒已抑制（<50拷贝/mL）者与病毒未抑制（≥50拷贝/mL）者的停药比例相似（16% vs 15%）。停药患者中位年龄44岁，90%为男性，33%为拉丁裔，16%为非裔，46%在治疗转诊时经历住房不稳定或无家可归，36%使用兴奋剂。

停药原因分析

停药原因可分为四类：治疗相关考虑（62%），主要包括注射相关疼痛和其他副作用；疗效考虑（23%），涉及病毒学失败或注射延迟引发的疗效担忧；超出患者控制的 logistical 问题（10%），如监禁或搬迁；以及失访（5%）。起始病毒已抑制者主要因疼痛停药，而起始病毒未抑制者则更多因疗效担忧（包括注射延迟和病毒学失败）而停药。

病毒学失败与耐药性

6名患者因病毒学失败伴非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)和/或整合酶链转移抑制剂(INSTI)耐药相关突变(RAMs)而停药，其中2例按时注射，4例存在注射延迟。所有接受替代ART治疗的患者均实现了病毒再抑制，除一人拒绝治疗外。另有6名患者在停药后失访或拒绝ART，出现了NNRTI和/或INSTI RAMs，但最终接受替代ART的患者也都实现了病毒抑制。

停药后病毒抑制结局

在停药后有足够随访时间的患者中，94%(48/51)实现了病毒抑制。在有≥1年随访数据的44名患者中，尽管只有26人进行了病毒载量检测，但92%保持病毒抑制。对其余18名未进行病毒载量检测者的病历审查表明，大多数仍在接受护理和/或坚持ART治疗。

停药风险因素

双变量分析显示，男性(OR 2.17)和使用兴奋剂(OR 2.03)与较高停药风险相关。多变量模型中，仅兴奋剂使用保持显著(AOR 1.97)，且无性别调节效应。

研究结论与讨论显示，在真实世界临床实践中，CAB/RPV-LA的停药率(16%)略高于临床试验报道的约10%，但与其他学术医疗中心的发现一致。停药原因因起始病毒状态而异：病毒已抑制者主要因注射疼痛等治疗相关因素停药，而病毒未抑制者更多因疗效担忧停药。这一发现强调了针对不同患者群体采取差异化支持策略的重要性。

尤为令人鼓舞的是，绝大多数患者(94%)在停药后转向替代ART方案并成功维持病毒抑制，甚至连那些已出现耐药突变的患者也大多实现了病毒再抑制。这一发现缓解了人们对CAB/RPV-LA长药理尾期可能导致耐药性发展的担忧，为临床医生管理停药患者提供了重要信心。

研究的局限性包括单中心设计可能影响结果普适性，以及未能捕捉到成本与可及性障碍——这些因素在其他医疗环境中可能是重要停药原因。此外，停药原因仅来自医疗提供者视角的病历记录，可能存在报告偏差。

这项研究为理解CAB/RPV-LA在真实世界中的应用提供了宝贵见解，强调需要针对不同患者群体制定个性化支持策略，优化从长效注射治疗向替代方案的过渡流程。随着长效抗逆转录病毒疗法时代的到来，此类真实世界证据对于指导临床实践、优化患者结局具有不可替代的价值，最终助力全球终结艾滋病流行的目标实现。