多发性钙化性栓塞——缺血性卒中罕见病因的临床挑战与诊疗进展

　　本综述深入探讨了钙化性脑栓塞（CCE）这一罕见但重要的缺血性卒中病因。文章系统回顾了CCE的流行病学特征、影像学诊断挑战（如CT难以区分微出血与钙化栓子），并强调其对于传统溶栓（tPA）和抗凝治疗反应不佳的特性。作者通过典型病例分析，揭示了主动脉弓复杂粥样斑块作为栓塞源头的临床意义，并提出个体化抗血小板策略（如DAPT调整）和积极二级预防的重要性，为CCE的临床管理提供了关键见解。

　　

引言：被低估的卒中病因

钙化性脑栓塞（Calcified Cerebral Embolism, CCE）是一种罕见且诊断难度高的缺血性卒中类型，传统认为其多与心脏瓣膜手术等医源性操作相关，但近年研究表明自发性钙化栓塞的发生率可能远高于既往认知。这些栓塞通常源于主动脉弓、弓上动脉或心脏瓣膜的复杂粥样硬化斑块，其成分以钙化物质为主而非纤维蛋白，这使得常规卒中治疗手段效果有限。

诊断挑战与影像学特征

尽管计算机断层扫描（CT）能够显示脑血管内的高密度栓塞灶，但准确区分钙化栓子与微出血、血管钙化或伪影仍需经验性判断，常导致诊断延迟。本例患者初次CT未见明显异常，后续通过系列影像复查才识别出多发性点状钙化灶，提示栓塞反复发生。磁共振成像（MRI）显示多血管区域梗死（如小脑、颞叶、胼胝体），符合栓塞性梗死模式，但早期常规检查（如CT血管成像CTA、经食道超声TEE）未能明确病因。

治疗困境与个体化策略

CCE对组织纤溶酶原激活剂（tPA）溶栓治疗反应差，因钙化栓子缺乏纤维蛋白底物。机械取栓虽偶有成功案例，但钙化栓子质地脆硬，操作中易碎裂导致远端栓塞，风险较高。本例患者虽接受抗凝治疗（阿哌沙班，apixaban），但仍发生复发卒中，提示抗凝对钙化栓塞预防效果有限。后续通过血小板功能检测发现氯吡格雷抵抗，调整为替格瑞洛（ticagrelor）联合阿司匹林的双重抗血小板治疗（DAPT），配合高强度他汀，最终实现病情稳定。

栓塞源定位与临床管理

通过主动脉弓CTA发现，患者存在头臂干与左颈总动脉附近的复杂钙化斑块，考虑为栓塞源头。多学科讨论后认为，此时血运重建风险效益比不佳，优选药物保守治疗。系列影像的动态对比（如CT钙化灶出现与梗死灶时空吻合）为诊断提供了关键依据。

结论与展望

CCE作为隐源性卒中（ESUS）的潜在病因，需临床提高警惕。其治疗需超越常规抗凝/溶栓思路，强调个体化抗血小板策略与影像学密切随访。未来需进一步探索CCE的流行病学、诊断标准（如高阶影像技术）与针对性干预措施，以改善患者预后。